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【摘要】 目的 探讨网状减张切口对于毒蛇咬伤局部处理的临床应用价值。方法 本组27例毒蛇咬伤患者采用网状减张切口对咬伤的局部病灶和肢体肿胀区域进行清创、减张处理，观察其切口愈合时间、全身症状缓解情况等。对比分析该法的临床应用价值。结果 采用网状切口对毒蛇咬伤局部处理切口平均愈合时间8．5 d、肢体疼痛肿胀平均缓解时间2．3 d、平均住院时间9．8 d。无皮肤及肢体坏死。结论 网状小切口清创法有能够迅速排毒、及时缓解肢体肿胀、切口愈合时间短、瘢痕小、减压效果确切等优点,适用于无出血倾向的早期毒蛇咬伤,是一种安全性高、创伤小、恢复时间短的方法，值得推广和应用。
【关键词】 毒蛇咬伤；局部处理
毒蛇咬伤多见于我国南方农村、山区和沿海一带。我院2004年至2007年10月采用网状减张切口对27例毒蛇咬伤患者进行毒蛇咬伤病灶的清创及肿胀肢体的减压手术处理，治疗效果满意。报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组27例，其中男21例，女6例；年龄最小15岁，最大63岁，平均35岁。毒蛇咬伤部位均为下肢，其中足、踝部19例，小腿8例；27例患者均无伤口流血不止现象。就诊时间1．5~8 h。致伤毒蛇有4例可明确为烙铁头，其余不详。有8例在院外作简单肢体近端束扎，其余均未对病灶作特殊处理。就诊时肢体肿胀范围：膝以下累及踝关节21例，腹股沟以下累及膝、踝关节6例。全身症状主要表现为全身酸痛11例，畏寒9例，嗜睡2例，胸闷9例。心电图提示T波低平/倒置13例，窦性心律不齐3例，窦性心动过速18例。尿常规：镜下血尿6例，尿蛋白阳性12例，血红蛋白尿0例。PT 9．8~16．2 s，APTT 26．1~33．4 s。无眼睑下垂、吞咽困难及呼吸麻痹等神经毒性表现。
1．2 治疗方法
1．2．1 手术准备 术前剃除咬伤部位及肢体肿胀区域体毛，清水清洗皮肤。肢体肿胀区域近端用0．5%~1%利多卡因皮下环形封闭。肿胀范围较小者(直径[1]。3 d后改生理盐水纱布湿敷，严密观察伤口敷料，如有敷料渗湿应及时更换。严密观察尿量及呼吸循环情况。在循环稳定的前提下可早期利尿排毒。配合生脉等药物改善微循环及中医中药治疗。
2 治疗效果
见表1。
我们采用网状小切口对毒蛇咬伤患者进行局部病灶清创及肢体肿胀区域的减张、排毒。通过观察切口平均愈合时间为8．5 d，肢体疼痛肿胀平均缓解时间2．3 d，平均住院时间9．8 d，全身症状缓解时间1．5 d。无皮肤及肢体坏死。切口愈合后基本无瘢痕形成，仅在切口处遗留色素沉着，未发现肢体功能影响。相对于对肿胀肢体施行大切口减压及针刺拔罐排毒2种方法而言，各自吸取二者的优点，具有减压充分、排毒确切、创伤小、恢复快、能有效预防皮肤及肢体的坏死、住院时间短等优点。
3 讨论
3．1 毒蛇咬伤局部处理的重要性 毒蛇咬伤局部处理的主要目的是尽快排除毒液和阻止蛇毒吸收[1]，发现或疑为毒蛇咬伤时应及早进行。无论是何种毒蛇致伤都应当重视局部处理。可以说，是否正确、及时处理局部病灶可以直接关乎毒蛇咬伤患者的预后。据统计，我国每年被毒蛇咬伤约10万人次，死亡率5%～10%,有剧毒的眼镜王蛇咬伤的死亡率达90%以上[2]。群众对毒蛇咬伤认知率很低[3]，其中不乏有人相信“祖传秘方”，甚至有人因为迷信而延误治疗。因此，加强知识教育、早期诊断、强化监测，提高民众预防毒蛇咬伤及伤后早期对病灶局部处理意识，对降低毒蛇咬伤死亡率及致残率是极为重要的。本组病例取得较好治疗效果的关键也同样得益于早期诊断、早期治疗。
3．2 早期减张对毒蛇咬伤骨筋膜室综合征预防的作用 毒蛇咬伤导致骨筋膜室综合征的发病率7．1%[3]。据观察，毒蛇咬伤后早期皮下组织病变最早出现(小2 h)，而且最重。彩色多普勒检查组织间隙增宽积液,呈栅栏状，组织增厚86%～538%。肌肉层水肿及渗出较晚出现,且较轻(增厚率35%～227%)[4]。故有人推测毒蛇咬伤后皮下的组织水肿及渗出形成的高压状态是水肿范围不断增大的重要原因，同时也是骨筋膜室压力增高、组织灌流不足并形成骨筋膜室综合征的重要因素。因此早期采用皮肤切开减压可以预防骨筋膜室综合征的发生。在本组27例患者中，术前检查甲床充盈时间为2~9 s(平均5．3 s)，网状切口减张及通过挤压排除渗出液和毒液后检查甲床充盈时间为0．5~3 s(平均1．8 s)。术后骨筋膜室综合征的发生率为0，这就说明早期对皮肤进行切开减压可以改善患肢的血液供应并对预防骨筋膜室综合征是有积极作用的。我们认为对受伤时间较长、肢体重度肿胀、经皮肤网状切开减张后肢体血供改善不满意的患者应当及早考虑行肌筋膜切开减压，防止出现肢体坏死。
3．3 切开排毒的注意事项 切开排毒在毒蛇咬伤的局部处理方法中无疑是最直接的排毒方法。但在应用过程中还应当注意其适应范围。对蝰蛇或尖吻蝮蛇咬伤和并发DIC的患者切开排毒容易导致出血不止[1]。因此对毒蛇咬伤的患者应当注意观察伤口及全身情况。对于有流血不止、大片皮下淤斑等出血倾向的患者应当采取其他的排毒措施，如伤口注射胰蛋白酶或特异性抗毒血清等，不做切开排毒。
在毒蛇咬伤的治疗中特异性抗毒血清的局部和全身应用对毒蛇咬伤患者的解毒治疗是最肯定的。但是对于大多数医院尤其是基层医院，很难配备完备的蛇毒抗毒血清。笔者所采用的方法是是在没有抗毒血清的条件下选择的临床治疗方案。相对于用抗毒血清进行局部注射用于早期毒蛇咬伤的局部处理的方法没有病例资料可做比较。但笔者认为采用网状切口清创、减张用于早期毒蛇咬伤且没有出血倾向的患者不失为一种创伤小、恢复快、切口愈合时间和住院时间短、患者经济负担小的局部处理方法。
参考文献
1 石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社，2002:135-140.
2 应雪红,王永安,等.毒蛇咬伤的诊断和治疗进展.中国医刊,2007 ，42(7)：24-28.
3 刘明华，文亮，等.毒蛇伤害126例流行病学分析.中国急救医学,2007，27(7)：605-607.
4 孙一红.毒蛇咬伤肢体的超声影像特征.现代实用医学,2007，19(10)：830-831.
