【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 70例高血压脑出血患者接受YL-I型颅内血肿穿刺钻孔引流,对患者临床转归情况进行分析。结果 70例患者中 4例死亡,术后神志转清 30例,术前深昏迷、术后昏迷程度变浅 25例,意识无明显变化的 11例。结论 微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血,可快速清除血肿,迅速降低颅内压,减轻脑水肿,重残率低,病死率低,有利于提高生存质量,对高血压脑出血具有满意的临床效果。
【关键词】
颅内出血;微创;血肿清除术高血压脑出血病情发展迅速,救治困难,由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高,导致高病死率、自残率[1]。传统的治疗手段主要有积极的降颅压,保护血肿周围脑组织,控制血压以及防治各种并发症等减压措施,治疗效果差,回顾分析 2005 年 1 月至 2008 年 l2 月问应用微创穿刺粉碎清除术治疗的严重脑内血肿 70例,取得了满意的疗效。总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例,患者中男38例,女32例,年龄33~78岁,平均54岁。所有病例有高血压史1~18年。就诊时间24 h内52例,24 h以上18例;发病到手术时间3~4 d,其中24 h内手术者55例。入院时意识清醒24例,嗜睡15例,浅昏迷14例,中深昏迷17例。合并上消化道出血8例。GCS评分3分18例,4~7分22例,8~10分30例。全部病例均经CT检查证实,出血量25~100 ml。出血部位依次为:基底节区 33例,皮层下25例,丘脑出血并破入脑室12例。住院时间8~21 d,平均14 d。所有病例均采用颅骨钻孔血肿穿刺溶吸引流术治疗,并于血肿腔内置硅胶管外引流,注入稀释的尿激酶 1~2万U。
1.2 手术方法 根据头颅CT扫描所示脑出血部位,以出血量最多Clr层面的血肿中心为靶点,根据CT及头颅体表骨性标志定位穿刺点,避开头皮血管,选择长度适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,常规消毒,局部麻醉,在电钻驱动下颅骨钻孔,穿刺针直接穿刺进入血肿中心,取出钻芯,将暗红色血性液体吸出,将穿刺针拔出,顺原路径置入硅胶管,尽量抽吸血后,用生理盐水按摩式冲洗血肿腔,反复快速循环冲洗,使排出液变淡为止,注入尿激酶1~2万U加肝素1.25万U/5 ml生理盐水,夹闭 4 h后开放,根据引流量复查头颅Clr,了解血肿清除情况并决定尿激酶、肝素等血肿液化剂的用量,3~5次/d,反复冲洗引流,根据引流量复查头颅Clr,总清除率达到 2/3~3/4 即可拔针。出血破人脑室系统者行血肿穿刺和对侧脑室引流;出血引起梗阻性脑积水者则行血肿穿刺和脑室外引流。
2 结果
70例患者高血压脑出血清除率在 75%以上,术前、术中及术后均未输血。其中 56例首次清除率为 60%~95%,5例脑室内出血清除率在 90%以上,经CT检查血肿清除或基本清除时间为 1~9 d。参照文献 [2]标准,7O例中完全治愈 12例;显著进步 31例;进步 13例;无明显变化 6例;死亡 8例。死亡原因为脑疝、肺部感染、再出血。完全治愈出院者随访至今,能够正常生活及工作。显著进步者部分可在家人搀扶下跛行,转康复科康复治疗;一部分因经济条件限制自动出院回家康复;地处偏远者失访。以日常生活能力(ADL)的标准评估患者的神经功能恢复状况:ADL I级 25例;ADLⅡ级 23例;ADLⅢ级 11例;ADLⅣ级 7例;ADLV级 4例,平均住院时间 14 d。
3 讨论
颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压脑出血的最佳方法。高血压脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病,危重症和难治病,死残率极高。内科治疗一般死亡率为 40%~60%[3]zazulia等[4]研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起,48 h后主要由脑水肿引起,脑出血引起的神经损伤常由于血肿的占位效应造成脑组织直接受损。有的研究认为,脑出血后周围脑水肿的形成与血肿本身释放的生化物质有关。一般认为其发病机制与下列因素有关[5]①高血压使脑小动脉中形成微动脉瘤;②高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成其远端脑组织缺氧、坏死,发生点状出血和脑水肿;③脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱;④高血压可加重、加速或引起脑小动脉玻璃样变或纤维素样坏死,促使这种有病变的小动脉内膜破裂形成夹层动脉瘤,继而破裂出血;⑤脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血有关。传统的开颅清除血肿技
术操作不难,但对患者损害较大,对深部及重要功能区的血肿手术较困难,其病死率为 40%~60%不等[6]近年来利用立体定向法穿刺技术进行血肿清除,证实创伤小,疗效好,治愈好转率有所提高,但操作复杂,费时较长,不利于早期清除血肿。颅内血肿微创清除术疗法基本原理是应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,在电钻驱动下进入血肿,应用生化酶技术使血肿液化,经针腔排出体外。其最大特点是应用液体射流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿,其工作区可严格控制在血肿范围内,且可全方位、无盲区、高效能的对凝固的血块进行击碎、冲刷、溶解、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的,此方法安全可靠,不加重神经功能损伤,使血肿清除率大大提高。手术只需局部麻醉,多在 30 min内即可完成,血块及时有效的清除,减轻了血肿对深部脑组织的压迫及血块降解产物对脑组织的毒性作用,提高了救治的成功率[7]应用YL-I型微创针对颅内血肿进行穿刺粉碎,所需的软硬件要求较低,且创伤小、几无出血,同样能有效达到血肿清除的目的。但由于其在非肉眼直视血肿下进行手术,对超早期患者不能有效的止血,甚至有术后血肿复发的可能,这是其局限的一面。同时由于针材为不锈钢质,术后CT复查可产生伪影,有碍读片。
对于手术时间,有研究者认为手术越早越好,也有研究者主张暂内科保守治疗,3 d后手术为宜。动物试验证实脑出血 30 min后,邻近脑组织出现海绵样改变,3 h后范围扩大,6 h后紧靠血肿的脑组织坏死,周围血管,特别是静脉出血,12 h后坏死、出血相互融合,说明出血后可造成不可逆性脑损害。手术太早因出血尚未稳定,可导致再出血增加,病死率增加;手术太迟会导致血肿产生颅内高压,脑细胞受压,脑细胞坏死数增加而致病死率上升,还可导致反复冲洗术后再出血。起病后 6 h内超早期手术,以求尽早清除血肿,降低颅内压,使受损的神经元有恢复的可能,降低死亡率。所以笔者认为,发病后 6 h内在没有危急生命危险的情况下是可以进行钻颅术的。
由此可见,采用YI-1型穿刺针进行清除急性脑出血,手术方法简便可快速清除血肿,迅速降低颅内压,减轻脑水肿,能提高患者生存质量,降低致残率及病死率,是目前治疗急性脑出血的一种新途经和首选的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,42(6):60-61.
[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则,1993:3236.
[3] 杨期东.神经病学.北京人民出版社,2002:141-144.
[4] Zazulia RA,Diring MN,Derdeyn CP,et al.Progression of mass effect affter intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30(8):1167.
[5] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.中国协和医科大大学出版社,2003:69.
[6] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:686-690.
[7] 卢璐,邱奇婵.高血压脑出血微创颅内血肿清除术后患者的康复护理.河北医药,2006,28:886-887.
