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【摘要】 目的 探讨剖宫产后再次足月妊娠分娩方式的选择。方法 对121例首次剖宫产术后再次足月妊娠分娩孕妇分娩方式进行回顾性分析。结果 98例选择再次剖宫产(占80.99%),阴道试产23例(试产率19.01%),阴道分娩19例,试产成功率82.61%。结论 必须提高更新医患对首次剖宫产后再次足月妊娠阴道分娩的观点,如无产科指征,应给予阴道试产的机会。
【关键词】
剖宫产术后;再次妊娠;阴道分娩近年来,随着剖宫产的安全性大为提高,剖宫产率逐年上升[1]。但剖宫产术后的并发症和后遗症是不容忽视的,而首次剖宫产术后再次足月妊娠能否经阴道分娩,已成为产科临床突出的新研究课题之一。本文对佛山市三水区人民医院121例首次剖宫产术后再次足月妊娠的分娩方式进行回顾性分析,旨在减少母婴并发症,提高剖宫术后阴道试产的成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2005年1月至2007年5月共收治首次剖宫产术后再次足月妊娠孕妇121例。年龄25~41岁,孕次2~5次,孕周37~41��+5�周。再次剖宫产98例,占80.99%。此次妊娠距前次手术时间相隔2~10年。首次均为子宫下段剖宫产术式。
1.2 首次剖宫产的指征 依次为骨产通异常11例,重度子痫前期6例,巨大儿8例,羊水过多、羊水过少6例,潜伏期或活跃期延长或停滞13例,胎儿宫内窘迫37例,相对头盆不称20例,社会因素20例。
1.3 终止妊娠方法的选择 孕妇入院孕周均达37周以上。首次剖宫产指征依然存在的11例仍选择剖宫产外,其余由医师与患者及家属共同分析阴道试产及再次剖宫产的利弊,商讨分娩方式。阴道试产的条件:①首次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中切口无撕裂及术后切口愈合良好无感染;②单胎头位,估计胎儿体质量在3500 g以下;③前次剖宫产指征不存在,未出现新的剖宫产指征;④无明显头盆不称;⑤宫颈评分在7分以上;⑥距首次剖宫产必须2年以上;⑦征得产妇及家属同意;⑧具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血和抢救的条件。
2 结果
2.1 121例曾经剖宫产者选择阴道试产23例,占19.01%,阴道分娩成功19例,试产成功率82.61%。2例孕妇因在试产中出现胎儿宫内窘迫,经积极处理无好转而改行剖宫产;1例出现先兆子宫破裂症状急行剖宫产;1例出现子宫破裂,急诊局麻下行剖宫产。剖宫产术中见4例子宫不全破裂,原切口肌层菲薄,无弹性,仅有浆膜层。除1例术后子宫缩不佳,出血约1000 ml外,其余出血与首次剖宫产相比无统计学差异,新生儿体质量2500~4250 g。再次剖宫产术后未发生切口感染,均Ⅰ/甲愈合。
2.2 19例阴道分娩新生儿评分 除1例子宫破裂孕妇新生儿评分3分外,其余评分均>7分。评3分者经过积极抢救处理转危为安,无新生儿死亡。阴道分娩的除2例胎头吸引术,会阴切开出血稍多外,其余平均出血量216 ml。胎儿娩出后常现肌肉或静脉推注缩宫素20 u,促进子宫收缩。
3 讨论
3.1 剖宫产术后阴道试产对母婴的影响 与剖宫产儿相比,阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压,避免了大量肺液潴留所致的湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器粘连和腹部切口愈合不良等并发症,减轻了患者的经济负担。阴道试产最严重的并发症是子宫破裂,主要决定于首次剖宫产子宫切口的愈合情况。临床上常以剖宫产的部位及年限来判断。首次剖宫产为子宫下段横切口,该术式切口位于子宫下段,肌层较薄,术中易于分离,出血少,缝合方便,对合好,感染机会少,愈合能力强。既使再次妊娠阴道分娩,子宫破裂的几率远低于其他术式。究其原因,是因为子宫体和子宫下段的组织构成及肌纤维的走向不同,使得子宫纵向强度弱而横向强度高,而子宫下段横向强度最大[2]。另外,临床上要求疤痕子宫妇女,再次妊娠的时间至少在剖宫产术后2年。本研究中1例发生先兆子宫破裂,1例发生子宫破裂,分别距首次剖宫产8年及10年。分析原因,与术后时间过长、子宫疤痕肌肉化的程度变差且逐渐退化、疤痕组织失去弹性有关[3]。
3.2 首次剖宫产术后再次阴道分娩的可行性 为了帮助产科医生做出正确的临床治疗决策,美国妇产科学会于1995年发布了阴道分娩的临床治疗指南,并多次做出修订,明确指出选择合适的病例进行阴道试产是安全合理的。由本研究结果可见,阴道试产成功率达82.61%。通过本研究,笔者认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征,无试产禁忌的剖宫产史孕妇在严密监护下可行阴道试产。所以,在设备及技术力量有保证的医院,只要有试产的条件,阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。
总之,严格掌握剖宫指征是降低剖宫产率的一项工程,剖宫产的并发症和后遗症是不容忽视的,它将对两代人的健康产生广泛而深远的影响。
参 考 文 献
[1] 刘玲,冯小凤,易桂英.10年间部宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):43-44.
[2] 柴珂,杨玲竹.剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):139-141.
[3] 杨峰,巩苏,张昆,等.剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择.实用医技杂志,2007,6(12):145-146.
