【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
[关键词] 大出血；急救护理；游离组织瓣移植术 [中图分类号] R782 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-121-01
血管化的组织瓣游离移植术，指在口腔颌面部应用显微外科技术，藉微血管吻合，重建循环的游离组织瓣移植[1]。游离组织瓣移植术后1周动脉吻合口破裂的病例较少见。本院开展此项手术以来，2010年6月发生1例术后第8天，吻合动脉破裂大出血的病例，患者在5 min内出血约500 ml。经积极抢救，护理全力配合，抢救成功，康复出院。
1 临床资料
患者，女，60岁，糖尿病史8年。因“左颊白斑术后7年余，左颊、龈白斑溃烂伴疼痛2年”，门诊取活检示“疣状白斑”，要求住院手术治疗。查体见：左颊龈面积白色斑块，左上3远中，后颊部及左下5～7牙槽嵴顶见乳白色斑块，质硬，粗糙。颊黏膜白斑前界至唇红部，后界达翼颌皱襞前方，上下界达前庭沟。完善各项相关检查及做好术前准备，2010年5月31日送手术室在全麻下行“左颊龈白斑扩大切除，左下颌骨部分切除，左颌下腺摘除，左前臂皮瓣制备颊修复，右腹部取皮前臂植皮，显微血管吻合，腮腺导管改道成形再造术”，术中冰冻结果示：（左颊）疣状白斑，局部疑有癌变。术后输液抗感染预防感染，活血营养等对症治疗，严格头部正中制动。严密观察皮瓣，色泽红润，质地柔软。全身情况好。2010年6月8日11:55，家属自行帮患者作头枕部按摩，疑操作不当，血管吻合口断裂导致大出血。鲜血从左侧龈颊部急涌，立即摇高床头，取半坐卧位，棉球口内寻找出血点，同时电动吸引，保持呼吸道通畅。口内未能找到出血点，故局部压迫无效，出血凶猛，5 min内出血约500 ml。12:00时科主任到场，沿颌下区原手术区域剪开，大棉垫强压整个左颈部。出血暂缓，12:15急送手术室，在局麻下行“下颌区大出血探查术，清创缝合术”，术中仔细探查，发现外力使颌外动脉与桡动脉吻合点断裂。但由于患者有糖尿病史血管及组织脆性大，原作吻合的两条血管过短，无法再重新连接。遂分别将两条血管作端口结扎，彻底止血。术中同时严密观察皮瓣近45 min，皮瓣质地柔软，血运良好，呈肉色，未出现苍白或瘀紫现象，故保留皮瓣，关闭创口。术中出血150 ml，输同型浓缩红细胞悬液2 U。术后皮瓣观察：因为吻合口断裂于术后第8天，前臂瓣周围的侧支循环已建立，移植的皮瓣依然能够成活。
2 急救护理
2.1 保持呼吸道通畅
防止窒息，防止吸入性肺炎。抢救生命，分秒必争。由于是口内出血，而且来势凶猛，应立即摇高床头，取半坐卧位或坐位，头偏向一侧，电动吸引器以最大功力吸引。
2.2寻找出血点
以棉球方纱大棉垫压迫出血点。如此凶险的出血，要意识到是动脉，所以平时要了解所有专科手术的手术方式，以便应急处理。
2.3 抗休克
开通静脉通道，调快输液速度，增加循环血量，首选平衡液，林格氏液，输新鲜全血。
2.4 严密观察生命体征、患者的血象、电解质及病情变化
注意保暖，给予镇静、止痛、吸氧。准确记录患者病情变化，出血量、性质，意识状态，心理状态，出血时间。
3 其他护理措施
①心理护理，由于患者急性出血，常表现为惊慌，恐惧不安，做好心理护理，鼓励、安慰患者，给予心理支持，解除紧张情绪，使其以最佳的心理状态配合治疗及护理；②预防感染，术后遵医嘱使用抗生素；③加强营养，纠正由于出血而引起的贫血及电解质紊乱；④加强口腔护理，每天2次，使口腔洁净，预防创口感染；⑤防压疮护理，患者头部制动，护理人员先搬开头两侧的固定沙袋，双手插入患者枕下，轻抬头部，使头部距离枕头1～2 cm，同时用指腹轻轻按摩。患者身体及上下肢都右作自主或被动活动。定时按压身体其他受压部位，或者使用水垫、按摩垫；预防肺部感染；饮食护理，鼻饲高热量、高蛋白有营养的流质。
4 讨论
游离组织瓣移植口腔龈颊部修复术后的患者，术后72 h是最易发生循环障碍的关键时段。观察重点在按时序对比观察皮瓣的色泽和肿胀情况，出现肿胀及发绀加重表示静脉发生栓塞，而皮瓣发生苍白、皱缩提示动脉发生栓塞[2]。术后1周行Ⅰ级护理，头部制动，每15～30分钟密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度。工作中重点观察皮瓣是否成活，往往容易忽略全身情况导致意外发生。
本病例是由于家属缺乏专业知识，没有意识到头部制动的重要性，生活护理时操作不当引起。所以平时除了要加强宣教外，所有的生活护理要切实到位，避免让家属操作。任何疾病的出血找到出血点非常重要，护士必须对专科所有的手术方式都要了解，意外发生时能做到心中有数[2]。严密观察病情包括全身情况，要有丰富的临床经验和抢救技巧。配合抢救时沉着冷静，做到忙而不乱[3]。本案例发生在普通病床，所有的抢救人员都能及时到位，及时补给各种急救物品，使抢救能迅速到位，顺利进行，取得满意的效果。
[参考文献]
[1]王大章.口腔颌面外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:460.
[2]郭桂芳,姚兰.外科护理学[M].北京:北京医科大学出版社,2002:158.
[3]左然.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,1997:44.
（收稿日期：2011-02-14）
