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[摘要] 在推行家庭医生责任制的过程中，存在家庭医生人力资源不足、医疗服务水平差导致居民不信任，居民传统的医疗观念及卫生政策不配套也影响了新模式的推行。提高社区卫生服务人员素质、加强家庭医生责任制服务模式的宣传、完善考核机制和落实配套政策是推行家庭医生责任制成功与否的关键。
[关键词] 家庭医生；家庭医生责任制；社区卫生服务；全科医学
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-125-02
家庭医生责任制是以契约服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式，倡导社区首诊，是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径。2010年起，上海推行以家庭医生责任制为主的社区卫生新医改，为市民构架能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。实施家庭医生责任制服务模式成功与否，与家庭医生服务能力、社区居民的医疗观念、卫生政策制度密切相关。现将推行过程中存在的困难与对策分析如下：
1 存在困难
1.1 社区家庭医生服务能力不足
1.1.1 家庭医生人力资源不足。世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2 000人口就要配备1名家庭医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心3 400多个，社区卫生服务站12 000多个，拥有10万社区医生。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足[1]。
1.1.2 家庭医生培养制度不健全，导致人员结构不合理，医疗服务水平差。全科医学把患者及健康看成一个整体，具有整体医学观的特征。它不仅涉及专科医学的服务内容，而且还涉及社会医学、行为医学、预防医学、医学哲学等学科领域。但是很多卫生技术人员对行为科学、社会医学等学科知识完全没学过，经过正规家庭医生培训或正在接受家庭医生培训的医师只占10.0%～22.4%[2]；调查发现，家庭医生培养存在诸多问题，如培训时间太短、缺乏实践、重点不突出、课程内容太多、形式化气氛太浓、上级部门重视程度不够、学非所用、培训速度过快及培训内容缺乏新进展等[3]，导致培养效果不理想；另外社区家庭医生职称低、学历低，医疗技术水平普遍偏差，患者对社区卫生服务机构缺乏信任和认同[4]。
1.2 传统医疗服务观念根深蒂固
不管社区居民还是医务人员，传统的医疗服务观念仍旧根深蒂固。人们对于一级医院向社区卫生服务中心改变的认识只存在于框架和名称上的改变，忽视整体转型的内在改革和内涵建设。在以人为本的新型卫生服务体系中，对社区卫生服务的地位与作用缺乏深刻认识。大部分居民不了解社区卫生服务的具体项目，让居民真正得到实惠的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。在深圳市的居民调查中发现[2]，对于社区卫生服务的医疗服务、药品购买利用最多，家庭病床和住院利用为倒数两位，健康教育、老年保健、精神卫生、社区弱势人群保健等工作开展有限。
1.3 卫生政策和制度
1.3.1 政策补偿机制不全。社区卫生服务中心开展家庭医生责任制需要必要的物质基础保证，需要一个相应的转型机制和配套的体制环境。受药品零差率、诊疗费减免等优惠政策的影响，社区卫生服务中心门诊人次增加[5]，社区卫生服务中心的药品收入减少[6]。家庭医生责任制服务的项目如预防、保健、健康教育、计划生育指导等均为免费的公益性工作，做好做实上述事项需投入相当的人力、物力、财力。目前政府对社区卫生服务的各种补偿机制均存在缺陷[7]，使社区卫生服务内涵的实效性大打折扣。
1.3.2 缺乏成熟的考核机制。家庭医生责任制是一种新兴的医疗卫生服务模式，缺乏成熟的考核机制。家庭医生责任制服务应把社会效益放在首位，注重社区卫生服务的公益性，服务质量是考核的重点。但是服务质量考核没有严格的界限标准。虽然可以把社区居民对家庭医生的满意度、知晓率、依从率、管理率等作为主要的考核指标，但是在考核过程中，这些指标可能与实际工作情况会有较大偏差。
2讨论和建议
2.1 开展全科医学教育，提高社区卫生服务人员素质
规范全科医学培训，针对培训人员的基础情况，结合家庭医生工作内容，突出重点，加强实践，开展多层次的全科医学教育，提高社区卫生服务中心整体服务水平。建立家庭医生骨干培养制度，与二、三级医院建立培养协议，鼓励二、三级医院的医生到社区卫生机构定期坐诊、带教，同时鼓励家庭医生到二、三级医院进行实习，以提高业务技能，为社区卫生服务中心培养一批高质量、高素质，能在社区卫生服务中起到骨干作用的高层次医生。做好社区家庭医生的注册准入制，逐步建立家庭医生的责任感和信任感。
2.2 加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念
相关部门和机构应该采取多种形式、多种层次开展对家庭医生责任制的宣传，提高居民的知晓度。家庭医生责任制是一种契约式服务。通过签约明确责任，建立关系。但是国内的文化传统对签约或合同总有一种戒备心理，担心签约后受诸多约束。通过宣传，明确家庭责任医生的服务方式和内容，形成社区家庭医生契约服务的良好社会氛围。签约服务务求实效，循序渐进，切忌强制签约，片面追求签约数量。探索出一整套合理的服务和技术模型，成熟后再逐步覆盖全部人群。另一方面，针对社区普遍人群，要加强宣传预防保健与社区卫生服务相结合的成功形象，转变居民重治疗、轻防保的传统医疗观点，逐步转变居民对社区卫生服务等于门诊部的认识误区。
2.3 完善考核机制
逐步健全家庭医生责任制的各项考核制度，按照覆盖率、群众满意度、知晓率、医疗服务质量、合理使用医疗费用等方面制定考核标准，加强管理，建立信息公示制度，接受社会监督。
2.4 政府倡导，落实配套政策，完善补偿机制
各级行政部门应给予积极配合和支持，推进家庭医生责任制的实施。将家庭医生制度纳入社区建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、管理等项目[8]，拓展和完善该服务的筹资渠道。对社区卫生服务中心因药品零差率、诊疗费减免等优惠政策导致的亏损建立补偿机制，实行长效管理。对家庭医生责任制发展中的问题及其解决方法出台政策,提供政策保障。可以探索家庭医生责任制服务模式的医保制度，降低签约患者个人支付比例，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，实现社区首诊，专科转诊，逐步体现医保守门人的作用。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-02）
