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中图分类号：R561.3 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0001-02 摘要:目的 探讨老年心源性胸腔积液的误诊原因以及诊断性利尿对其的诊断价值。方法 回顾性分析24例误诊患者的临床表现、成功诊断方法及临床疗效。结果 部分老年心源性胸腔积液患者临床表现不典型,易误诊为肺癌、肺结核等呼吸系统常见病，误诊时间1个月～2年。结论 诊断性利尿是老年性心源性胸腔积液简单、快速、有效的诊断方法，对不明原因老年性胸腔积液的诊治具有指导价值。
关键词 心源性胸腔积液 误诊 利尿
Misdiagnostic Analysis of 24 Cases of Senile Cardiac Pleural Effusion.Dai Zhi-hui.Wu Tian-qing.SanTai county people’s hospital,SanTai 621100,SiChuan,China.
【Abstract】Objective To explore the misdiagnosis reason of senile cardiac pleural effusion and the value of diagnostic uretic to its diagnose.Methods To analysis the clinical feature, successful diagnose methods and clinical curative effect of 24 cases misdiagnosis patient retrospectively.Results The clinical features of part senile cardiac pleural effusion patient is untypical，It is easy to be misdiagnosed as usual disease of respiratory system，such as lung cancer pulmonary tuberculosis. the time of misdiagnosis is from 1 month to 2 year. Conclusion Diagnostic uretic is a simple ,rapid and effective methods in diagnose of senile cardiac pleural effusion，it has instruction value to diagnose and treat the unknown senile pleural effusion.�
【Key words】Cardiac pleural effusion;Misdiagnosis;uretic
我科2003年4月~2008年4月通过利尿成功诊治误诊的老年心源性胸腔积液共54例，为提高临床医生对该病的认识，减少误诊、误治，现报道如下：
1 临床资料
1.1 临床资料 24例患者。男15例，女9例，年龄60~88岁，平均75.8岁，全部病例均经过住院诊治，其中合并1级高血压8例，肺部感染13例，糖尿病2例，7例患者确诊后追问病史，偶有劳累后短暂心绞痛表现，但休息后很快自行缓解。
1.2 误诊误治情况 误诊为：肺癌11例，胸膜间皮瘤3例，肺结核8例，肺栓塞1例，肺炎旁胸腔积液1例。误诊时间：最长2年，最短1月，其中1~6月15例，7~12月7例，1年以上2例，所有患者都进行了1~4周抗感染治疗，6例患者进行了2~4周诊断性抗结核治疗，3例患者进行了1个周期化疗。
1.3 临床表现与体征 全部病例均有不同程度胸闷、气促及胸腔积液体征，具体症状体征见表1。
1.4 实验室检查
1.4.1 胸水实验室检查 24例病人做了35次胸穿，常规生化采用Light判断标准［1］结果为13例为漏出性，22例为渗出性；胸水结核抗体、ADA、脱落细胞学、肿瘤标记物均无阳性结果。
1.4.2 胸部摄片和胸部CT及B超 本组中双侧胸腔积液14例，单纯右侧胸腔积液7例，单纯左侧胸腔积液3例，入院时胸腔积液量：分别以X线示液面平第2前肋水平或以上、液面平第3～4前肋以下、肋膈角变钝或填平和坐位B超示液性暗区最大深度�7cm、4～7cm、�4cm为大、中、小积液标准，若双侧积液则以多侧为准，结果见表2。胸部摄片或胸部CT肺野提示肺不张13例，肺炎8例，慢阻肺5例，显示条索3例。
1.4.3 心脏超声心动图及心电图 轻度心房或心室扩大4例，室壁间隔增厚2例，瓣膜钙化3例，心包积液（少量）1例，正常14例；ECG提示左右束支传导阻滞5例，心肌缺血3例，频发早搏3例，正常13例。
1.4.4 其他检查结果 PPD皮试、血结核抗体及肿瘤标记物、肝肾功等均无阳性结果。
2 确诊方法�
(1) 所有病例停用干预诊断的治疗，静推速尿20mg/天，连续三天，同时口服预防性补钾并监测血压、电解质、血糖等；(2) 使用B超测定三天前后患者坐位胸水最大深度。(3)据申戈，宋三泰等［2］得出的胸水量与（胸水最大深度-3.2厘米）呈正相关的结论并计算Y=（疗后胸水最大深度-3.2cm）/（疗前胸水最大深度-3.2cm）；(4)效果判断：若 Y≤0.25：说明胸水减少明显，（胸水最大深度-3.2cm）较利尿前减少3/4以上或完全消失；若Y为0.5～0.25：说明胸水减少较明显,（ 胸水最大深度-3.2cm）较利尿前减少1/2～3/4；若Y>0.5：说明胸水减少不明显，（胸水最大深度-3.2cm）较利尿前不足1/2。
3 结果
3.1 测定及计算结果 24例患者利尿前胸水最大深度5～14cm, 三天利尿后胸水最大深度0～5cm， Y值计算结果显示所有患者胸水减少为明显或较明显。具体统计结果见表3。
3.2 出院诊断 出院时临床推断为：冠心病17例，肺心病3例，高血压性心脏病2例，糖尿病心脏病2例。
3.3 治疗及预后 所有患者明确诊断后均经利尿、强心、扩血管等纠正心衰治疗1～2周，病情明显好转出院，出院时16例患者胸水基本消失，另9例分别于2～4月后随访胸腔积液吸收。
4 讨论�
正常人每24h,胸腔内有500～1000 ml的液体形成与吸收，胸水形成与吸收之间平衡破坏则产生胸腔积液，是一个临床常见病，由于不同病因，治疗及预后相差悬殊，因此病因诊断尤为重要，目前在胸腔积液中，肿瘤和结核仍占病因的首位。心源性胸腔积液少见，有报道心源性胸腔积液在良性胸腔积液中占�10.9%�［3］。随着社会的发展，人口老龄化，心血管疾病的增多，心源性胸腔积液在老年胸腔积液中呈增多趋势，而且易误诊、误治。�
结合该组情况，分析误诊原因可能如下：⑴病史提供不准确。本组患者均为老年人，平均年龄达75.8岁，由于听力、记忆力、理解力、表达力的下降，病人往往不能提供出准确可靠的病史资料，甚至有的高龄患者仅能由家属代述，病史可信度更加下降，本组有7例患者除有胸闷、气促症状外均未提供其他表现，确诊后追问病史才记起偶有劳累后心绞痛症状。⑵ 临床表现不典型。与典型心源性胸腔积液特点［4］相比，本组这部分患者有以下不同点：①本组患者平时均无心脏疾病及相关表现，如心悸、胸痛、咯粉红色泡沫痰等，此次有轻微阵发性夜间呼吸困难和双下肢凹陷性水肿表现仅占25%（6/24），而其他胸闷、气促、咳嗽、咯痰等症状本身亦可由胸腔积液或肺部感染引起，由于症状存在交叉，临床医生易产生偏见，将心源性症状误认为胸腔积液压迫或原有肺部疾病加重而导致误诊；②胸腔积液以渗出性居多，占62.9%（22/35）；一些临床医生只知道心源性胸腔积以漏出性为主，却不知长期心力衰竭的病人胸液可接近渗出液标准［5］，加上肺部感染的影响可形成渗出性生化改变，结果临床片面分析检查结果，导致误诊。③心脏改变不明显；心脏超声仅10例有改变占41.7%，ECG仅11例有改变占45.8%。出现此种改变可能原因为：老年人由于血管硬化，本身有隐匿性冠心病的可能，而且随着增龄，老年人多脏器功能普遍下降1／3～2／3，其中心输出量下降30%，心排指数下降33%～43%［6］。由于心脏储备及应激能力严重不足，部分人平时无心脏明显异常改变，在肺部感染或慢性疾病急性加重时出现舒张功能失调，高的舒张末压可引起肺毛细血管压增高而致肺充血，出现心力衰竭，进而导致胸腔积液的产生，本组患者均无心脏明显长大或者明显心肌缺血、严重的心律失常等依据，易引起临床医生忽视，导致误诊。（3）临床医生思维狭隘，惯性思维，仅满足于呼吸道常见病诊断而忽视了心源性胸腔积液这一少见病是造成误诊的重要原因。由于胸腔积液可出现压迫性肺不张，在心衰未纠正前，积液亦有抽液后产生快的特点，故易误诊为肺癌，另外老年人免疫力低下，部分合并糖尿病，是结核易患人群，而且结核本身是胸腔积液的常见原因之一，故也易习惯性误诊为结核性胸腔积液，本组病例误诊为肿瘤和结核高达91.7%（22/24），而且有6例患者进行了2~4周诊断性抗结核治疗，3例患者进行了1个周期化疗。�
为减少误诊,提高老年心源性胸腔积液的诊断，笔者建议:(1)临床医师应尽量详细询问病史，了解发病前是否有心脏病史或心衰表现，如有，应高度警惕此病的可能，应重视心脏相关检查结果，综合临床资料全面分析；(2)对于临床表现不典型，实验室器械检查后仍然原因不明的老年胸腔积液者应想到该病的可能；可使用本文介绍的诊断性利尿方法以明确或排除本病。本组患者均通过此方法确诊,胸水在短时间内均明显减少，显示了此方法对心源性胸腔积液具有高度敏感性。笔者认为：虽然B超监测诊断性利尿和诊断性抗结核都是为求胸腔积液病因的治疗性诊断方法，但相比之下，诊断性利尿具有简单、快速、方便，副作用少的优点，尤其对不明原因的老年性胸腔积液可列为首选，但要注意对水电解质、血压等的影响。
总之，老年心源性胸腔积液虽然发病率不如肿瘤和结核高，但由于部分患者病史不准确，临床表现不典型，易导致误诊误治，临床医生应引起重视。对不明原因的老年胸腔积液的患者，不论心脏有无病变及起病的原因如何，均可行诊断性利尿，它对临床的诊断和治疗具有重要的指导价值，可在临床推广应用。
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