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【摘要】循证医学为临床教学提供了新的思路，在普外科临床教学过程引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，规范其医疗实习行为，从而及早建立良好的临床思维模式。
【关键词】循证医学；普外科；临床教学
外科学是一门实践性、技术性很强的学科，长期以来，在外科临床教学尤其是实习带教过程，多是一种基于经验的教学模式，临床教师多根据自己的经验和技能指导学生，主要注重于基础知识、基本理论和基本技能（三基）的培养，但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。近年来，循证医学（evident based medicine, EBM）作为一门发展迅速的新型学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育模式。在普外科临床教学过程中，我们通过引入循证医学观念的教学方法，取得了突出的教学效果，本文谈一些这方面的应用体会。
1循证医学在外科临床教学中的应用现状
长期以来，受传统医学模式影响，普外科临床教学多注重于灌输式的知识传授。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，但在实践上它有很大的局限性，教师主要凭教科书和经验对病人的治疗做出重要判断，可能会忽略对病人有重要影响的新的临床研究结果，不能合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于学生创新能力的培养。EBM理念的引入将改变这种传统教学方式的弊端。
循证医学是美国流行病学家Archie Cochrane 在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，1992年加拿大学者David Sackett正式提出“循证医学”的概念，将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的最佳治疗措施”[1]。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[2]。
欧美发达国家EBM教育已开展多年，很多医学院校已经把�证医学的重要理论纳入到基本课程之中。我国则由四川大学率先开设EBM课程并成立了中国循证医学中心，在此之后一些院校才陆续将EBM理论纳入本科生和研究生课程之中。将EBM的理念引入到临床教学在我国起步较晚，而现今大多数临床教师没有系统接受EBM的培训，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。但近年来，随着循证医学的理念在国内逐步被广泛接受，越来越多的教师在外科临床教学中加以实践，并取得了较为理想的效果[3、4]。
2 循证医学在普外科临床教学中的实施
在普外科临床教学过程中，为了让学生掌握�证医学的理念，我们通常在熟悉教学大纲的基础上，结合具体典型病例，按照循证医学的具体原则引导学生寻找来自临床的直接证据，重点是向医学生传输EBM的理念。具体实施步骤为：① 分析病人的临床实际情况，提出有关疾病需要解决的问题；② 搜索相关文献资料，寻找解决这些问题的最佳证据；③ 进一步评价所获得证据的真实性和可行性；④ 将获得的证据应用于临床实践；⑤ 观察疗效并加以评价。
以下以微创技术在普外科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入EBM理念。随着医学技术的发展，新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容，微创技术近年来在普外科得到了广泛应用和快速发展，但目前国内的教科书中还缺乏相关知识，如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教和学面临的突出问题。在临床教学中，我们以胃肿瘤为例，应用循证医学的理念开展有关微创技术应用进展的临床教学。首先确定一可手术切除的胃癌病例后，引导学生提出问题：在胃肿瘤病例如何选择腹腔镜手术与传统开放手术（即比较两种手术的可行性、安全性和有效性）？通过指导学生应用PubMed、Cochrane协作网以及中外文数据库进行文献检索。检索结果显示，基于当前可获得的最佳证据认为，腹腔镜胃癌手术在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。在早期胃癌治疗方面腹腔镜手术远期生存与传统手术无差异，日本胃癌处理规约已将腹腔镜手术作为早期胃癌可供选择的术式之一。但通过分析所获得的证据也显示，由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足，腹腔镜胃癌手术的远期生存效果如何，尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿，选择合适的治疗方案。最终通过术后随访，对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入EBM理念，对微创技术在胃肿瘤手术中应用进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
3循证医学在临床教学中应注意的问题
将循证医学的理念引入普外科临床教学中，提高了学生学习的积极性，但对刚进入临床不久的医学生而言，面对众多纷繁复杂的临床病例，常常会有一种茫然、不知所措的感觉。因此，我们认为教师在实践过程中，要注意以下几点：(1) 提出的问题必须与临床实际紧密联系，学生能够通过亲身体验认识问题的重要性，加深他们对外科知识的认识；(2) 提出的问题必须兼具选择性与开放性，选择的问题应该是学生经常遇见而目前尚未得到统一认识的疾病治疗和预后的临床问题，并且要让学生有资料可查。(3) 在指导学生进行文献检索的同时，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。EBM强调临床证据必须来源于临床试验及临床试验的系统评价，证据的主要来源是RCT与Meta分析，共分为5个级别[5]，级别越高，证据强度越低。在进行证据选择和分析时，教师应给与一些建设性的意见或建议，做出合理的分析，特别是要正确对待对一些偏倚的实验数据，去伪存真。
任何事物都需要一分为二地辩证看待，将循证医学引入到临床教学中，我们也要看到它的局限性。循证医学所获得的最可靠的证据多是随机、双盲、大样本的研究结果，对具体病例的个体变异必然忽视，若是盲目信从和崇拜循证医学，那么诊断和治疗同样可能出现偏差。作为一名优秀的临床医师，在掌握EBM理念的同时，应该具备丰富的临床经验，能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。另外在临床教学中，也要注意与传统的教学方法相结合，不应排斥或摒弃其它的教学方法，辩证看待循证医学和经验医学之间关系。
21世纪的临床医学将是循证医学的时代。在普外科临床实践中引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。
参考文献
［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn"t. BMJ, 1996, 312(3): 71.
［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.
［3］龚忠诚, 凌彬, 刘慧, 等.循证医学在口腔颌面外科教学查房中的应用. 南方医学教育, 2010, 4: 43-44.
［4］胡何节, 胡世莲, 任佰玲. 中国临床保健杂志. 2010, 13(6): 660-661.
［5］李强, 主编. 循证医学.临床证据的产生、评价与利用. 北京: 科技出版社. 2003.
