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【摘要】 目的 探讨十二指肠球部溃疡穿孔的诊治方法。方法 对我院1998年1月至2005年12月 50例十二指肠球部溃疡穿孔的临床资料进行回顾性分析。结果 除保守治疗7例，胃大部切除4例外，其余39例均行十二指肠球部溃疡穿孔修补术而获治愈，术后行胃镜检查均未见溃疡复发。结论 十二指肠球部溃疡穿孔行单纯穿孔修补术是处理十二指肠球部穿孔的主要手段。�
【关键词】溃疡穿孔；单纯修补
上消化道溃疡急性穿孔是临床上常见的急腹症,特别是十二指肠球部溃疡急性穿孔尤为常见。我院自1998年1月至2005年12月共收治上消化道溃疡急性穿孔50例，其中保守治疗7例，行十二指肠球部溃疡穿孔修补39例，行胃大部切除4例，均取得满意的效果。现报告如下：
1 临床资料
1．1 一般情况 我院自1998年1月至2005年12月共收治50例患者，其中男44例,女6例，年龄最小的17岁，年龄最大的78岁，其中30岁以下的3人，30~60岁的32人，60岁以上的15人，平均年龄51岁，穿孔前有典型或不典型的溃疡病史36例，经钡餐或胃镜确诊为十二指肠球部溃疡的25例。发病至到医院就诊，主诉时间最短的为1 h，最长的为72 h,平均20 h。手术43例中，均为十二指肠球部溃疡穿孔，其中穿孔直径小于0．5 cm的14例，穿孔直径在0．5 cm~1．0 cm的25例，穿孔直径大于1．0 cm的4例。保守治疗7例患者治疗后作胃镜检查均确诊为十二指肠球部溃疡穿孔。
1．2 治疗方法 50例患者中，保守治疗7例(禁食,持续胃肠减压,抗感染补液,营养支持治疗等处理)；43例行手术治疗,其中39例行单纯穿孔修补术,4例行毕II氏胃大部切除术,术中均用灭滴灵以及大量生理盐水反复冲洗腹腔,并于右肝下及盆腔各置一根双套管引流。术后常规禁食，胃肠减压，抗感染,制酸，营养支持等治疗。
2 治疗结果�
7例保守治疗患者均痊愈出院，住院时间9~14 d，平均11 d。所有手术患者中除2例患者有切口感染，经换药等治疗后痊愈，一例患者有膈下感染，经加强抗感染等治疗后痊愈，其余40例患者也均痊愈出院。住院时间8~13 d，平均住院时间10 d。39例穿孔修补患者和7例保守治疗患者出院后均予清晨空腹服用奥美拉唑20 mg，6周为一疗程，并同时服阿莫西林2周。六周后均作胃镜检查，均提示溃疡已愈合。一年后46例患者中有44例来我院复查，其中有2例因有上腹部不适而再服用奥美拉唑，后症状缓解，胃镜均未见溃疡复发。2例电话联系，因患者一直无上腹部不适症状拒绝来院复查胃镜。
3 讨论
3．1 术前诊断 十二指肠球部溃疡穿孔,主要根据患者平时有溃疡症状或有溃疡病史(也有一部分患者既往没有明显的溃疡症状及溃疡病史)，发病前数天溃疡症状加重或近期内又有溃疡活动症状，发病时多为上腹部突发剧烈疼痛,如刀割样或烧灼样,大部分患者都能回忆起疼痛发作的具体时间，后迅速扩展至满腹疼痛,入院查体:有明显的腹膜炎体征,可有板状腹,肝浊音界消失或缩小,立位腹部X线检查，常提示膈下有游离气体,即可明确诊断。当然腹腔穿刺也有较重要的参考价值。也有少部分患者行立位透视，膈下未见游离气体，其原因可能为：①穿孔时间短,进入腹腔的气体还不足以弥散到膈下,一般认为至少大于10ml的气体量[1]才能在膈下显示出来;②穿孔直径小,而且在短时间内被大网膜填塞了穿孔部位。但根据过去溃疡病史,典型的腹膜刺激症状大都也能明确诊断。本组50例患者中,有38例患者有明确的溃疡症状或溃疡病史，仅2例患者腹部X线检查膈下未见游离气体。
3．2 治疗方法
3．2．1 保守治疗 持续胃肠吸引减压,可以防止胃肠内容物继续漏向腹腔,有利于穿孔自行愈合及急性腹膜炎好转,且使患者免受手术之苦。我们认为非手术治疗十二指肠球部溃疡穿孔只是适用于①空腹穿孔，估计漏至腹腔的胃肠内容物有限；②穿孔时间较短,患者无明显的中毒征状，急性腹膜炎体征较轻或范围较局限或趋向好转；③患者及家属拒绝手术；④患者病情不适于手术,如有较严重的心肺等重要脏器疾病。经积极保守治疗6~8 h后症状逐渐好转，但应该密切观察患者的病情变化，随时准备行手术治疗。而且非手术治疗常常无法达到手术疗法的那种清洁腹腔的作用，并发症也相对较多，如膈下脓肿，盆腔脓肿，感染性休克等等，应该严格掌握指征。
3．2．2 手术治疗 外科治疗十二指肠球部溃疡穿孔手术方式常见的有单纯穿孔修补术，穿孔修补+高选择性迷走神经切除术，腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术[2]，毕I氏或毕II氏胃大部切除术。�
近年来随着对十二指肠溃疡病发病机理的深入研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关，特别以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂应用于临床，因其特异性地抑制H�+-K+-ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节，因而产生较强的抑酸效应，加上抗幽门螺旋杆菌药物的应用，使得内科治疗十二指球部溃疡的疗效很好，使溃疡穿孔术后溃疡复发率和再手术率明显降低，且因为单纯穿孔修补术创伤较小、并发症少，时间短、手术病死率低，目前仍是处理十二指肠球部溃疡穿孔主要手段[3]。穿孔修补+高选择性迷走神经切除术也是处理十二指肠球部溃疡穿孔的理想手术方法之一，但此手术一般要求穿孔时间小于6 h，且腹腔污染少，患者全身情况好的条件下进行，且技术要求较高,部分基层医院目前还不能开展。胃大部切除术虽然在治疗穿孔的同时也能使溃疡病得到“根治”，但在急性穿孔有腹膜炎的情况下进行根治手术，其风险显然要比穿孔修补术或择期行根治性手术大，而且如果病程较长，腹腔污染严重做胃大部切除术则风险更大，另外胃大部切除术手术相对较复杂、术后生理功能干扰严重，术后并发症也较多，并有一定的死亡率。腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术或穿孔修补+高选择性迷走神经切除术也是安全有效的治疗方法，具有痛苦小、损伤轻、康复快、脏器干扰小、腹腔冲洗彻底、术后恢复快、住院时间短、患者乐意接受等优点，但技术要求较高，部分基层医院还不能开展。但也有一些比较研究表明：经腹腔镜修补消化道溃疡较开腹手术而言并无更多的好处[4-5]。�
所以我们认为十二指肠球部溃疡穿孔行单纯穿孔修补术是处理十二指肠球部穿孔的主要手段。�
参考文献
［1］ 王金江，王学铭等.十二指肠球部溃疡急性穿孔单纯修补术后的临床观察.河北医学，2003，25(6)：441.
［2］ 黄焕基,林妙承.腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的应用体会.国际医学报,2005，11(18):82-83.
［3］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1999,12：1027.
［4］ Bergamaschi R,Marvik R,Johnsen G,et al.Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer.Sury Endosc,1999:13(7):679-682．
［5］ Naesgaard JM,Edwin B,Reiertsen O,et al.Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer.Eur J Surg,1999，165(3):209-214.
