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摘要：血小板功能异常在缺血性脑血管病的再灌注损伤中起重要作用。检测血小板的粘附性和聚集性及血浆a颗粒膜糖蛋白140(GMP－140)、PAC－1(活化血小板上的GP Ib／Ⅲa的抗原决定簇)、β－血小板球蛋白(β－TG)、血小板第4因子(PF4)、血小板活化因子(PAF)和血小板衍化生长因子(PDGF)可反映血小板是否处于活化状态。笔者就上述标志物与脑缺血再灌注损伤的关系做一综述。
关键词：血小板；缺血性脑血管病；再灌注损伤
中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：1008－2409(2007)04－0875－03
缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)的再灌注损伤是一个复杂的病理生理过程，血小板功能异常及活化后产生的标志物在血管再通后损伤中的作用越来越受到重视。现就血小板功能及其活化标志物与ICVD再灌注损伤的关系做一综述。
1 血小板粘附性及聚集性增强
血小板粘附性增强是判断血液是否处于高凝状态的主要指标之一，血小板借助von Willebrand因子(von Willebrandfactor，vWF)的桥联作用，通过糖蛋白Ib(glycoprotein Ib，GP Ib)粘附于血管损伤后暴露的内皮下组织，当脑动脉内膜受损且内皮下组织暴露或动脉粥样硬化斑块破裂时，血小板粘附性即可增高。
血小板聚集功能与多种因素有关，目前认为与GP Ib／X／V、Ia／Ia和Ib／Ⅱa3种血小板膜糖蛋白受体关系最为密切，其中GP Ib／Ia复合物的含量最为丰富，此复合物是纤维蛋白原、vWF、纤维连接蛋白和玻连蛋白的血小板膜受体，参与血小板聚集和血栓形成。先天性GP Ib／Ia复合物缺乏可造成Glanzman血小板功能不全，导致严重的皮肤粘膜出血、紫癜、鼻衄等症状。目前在临床上应用的GP Ib／Ia受体拮抗剂是迄今最强效的抗血小板聚集药，能通过竞争性抑制GP Ib／Ia复合物上的纤维蛋白原受体而阻断血小板聚集的最终通路，从而抑制各种途径诱导的血小板聚集，减缓血栓性疾病的发展。GP Ia PlA基因多态性(即Leu33Pro突变)与ICVD的联系虽仍存在争议，但已有学者发现P1A2基因型人群中血小板聚集率明显增高。
脑缺血再灌注时，氧自由基和其他信使激活炎性细胞因子和致炎症酶原引起趋化因子释放，粘附分子上调，致血小板粘附性及聚集性进一步增强，血小板、白细胞和内皮细胞相互作用致血小板、白细胞粘附于血管内皮细胞阻塞微血管，导致微血管闭塞引发“无复流”现象。聚集的细胞释放氧自由基、蛋白水解酶及细胞激动素等物质，直接损伤内皮细胞，导致血脑屏障破坏，从而继发脑水肿、脑出血及神经元的损伤。同时，活化的血小板、白细胞在微血管内聚集，又释放大量的炎性介质和细胞因子，吸引更多的血小板、中性粒细胞聚集、浸润，加重炎症反应，造成恶性循环，使损伤进一步加重。
2 血小板活化因子(Platelet activating factor，PAF)
多种活化的细胞，如血小板、多形核白细胞、内皮细胞等均可产生PAF，它是迄今为止所发现的体内最强的血小板聚集剂。PAF的过度生成可通过下述机制引起脑损害：①对神经元的直接作用：PAF造成线粒体Caz+－Mgz+－ATP酶活性降低，使线粒体肿胀，发生钙超载，促发一系列病理反应如自由基反应，使神经元发生不可逆的损伤。②聚集和激活血小板，促使其释放血管活性物质如组胺、白三烯和TXA2等，引起血管栓塞或血管通透性增加，加重脑水肿。③趋化和聚集多形核白细胞，释放花生四烯酸代谢物(如前列腺素、白三烯)和TNF-a、IL一1等炎性因子，加重炎性反应。上述作用相互协同，加重了脑缺血再灌注损伤。Park等通过荧光显微镜在体内观察幼猪脑循环中白细胞的动力学行为，评价血脑屏障的通透性。结果表明，PAF可诱导白细胞与脑血管后微静脉的内皮细胞粘附，微血管通透性明显增加，并具有一定的量价关系。应用PAF受体拮抗剂WEB2086可以完全阻断PAF诱导的内皮细胞与白细胞的粘附及血脑屏障破坏，说明PAF是促进缺血性脑血管炎性反应的重要介质，在脑缺血再灌注损伤中发挥重要作用。Adunsky等使用放射标记的PAF进行研究后发现，与血小板结合的(3H)PAF与梗死体积和神经功能评分显著相关，进一步说明了PAF在脑缺血再灌注损伤中起着重要作用。
3 血小板衍化生-K因子(Plalelet－derivered growth factor,PDGF)
PDGF是一种重要的促有丝分裂剂和化学诱导剂，属阳离子糖蛋白，含有A和B 2个亚基，可由血小板、成纤维细胞、血管内皮细胞(VEC)、平滑肌细胞(SMC)、单核巨噬细胞及多种瘤转化细胞产生和释放；血小板衍化生长因子受体(PDGFR)是一种单链膜蛋白，含有a和β2种亚基。PDGF具有致有丝分裂和趋化活性，其主要生物学作用包括：①促进细胞移行和血小板、巨噬细胞活化。②与生长调节素协同作用于细胞周期，使G。期细胞进入G1期，而生长调节素使G1期细胞进入s期，开始DNA复制及有丝分裂。③激活磷脂酶C、促进前列腺素释放。④激活蛋白激酶、糖原合成酶等，促进细胞间质的增生和基质合成。⑤具有收缩血管效应。⑥诱导基质金属蛋白酶(MMP)的活性表达。⑦激活c-fos、c-jun、c-myc等一系列原癌基因，使转录因子表达增强。中枢神经系统中几乎所有区域的神经元均有PDGF-A和PDGF-B的表达。脑缺血时，PDGF与PDGFR结合，激活了受体上的酪氨酸激酶，后者进一步激活磷脂酶C，刺激磷脂酰肌醇(PIP2)产生三磷酸肌醇(IP3)和甘油二酯(DAG)。IP3主要作用于内质网，促胞浆ca2+释放；DAG与Ca2+共同作用于蛋白激酶C(PKC)，使核蛋白体的丝氨酸和苏氨酸(Ser／Thr)残基磷酸化，还可导致细胞内外Na+／H+交换增加，造成细胞内pH值上升，有利于有丝分裂的进行。此外，PDGF也可激活c-fos、c-jun、c-myc等一系列原癌基因，使转录因子表达增强。并与其他细胞因子相互作用，形成复杂的网络，共同调节细胞的增殖和分化。PDGF也可诱导基质金属蛋白酶(MMP)的活性表达，后者是一组降解基底膜ECM分子的锌依赖性酶，在脑缺血和再灌注损伤过程中发挥重要作用。Iihara等用易卒中自发性高血压大鼠(SHRSP)局灶脑缺血模型研究了PDGF-B和PDGFR-β在梗死区的神经元和脑巨噬细胞先后表达的顺序，发现PDGFR-β在梗死周围毛细血管腔侧的表达明显增强。Ohno等研究了 新生儿缺血缺氧性脑病中PDGF-B及其受体的表达规律，发现PDGF-B只在梗死区周围神经元持续较长时间。这些现象均证实了PDGF-B在脑损伤修复过程中的重要作用。体外实验也证实，即使微血管结构无PDGFR，PDGF也可通过活化内皮细胞周围的结缔组织细胞间接刺激血管发生。而血管发生密度是卒中后神经元存活的决定性因素，从而有力说明了PDGF在脑缺血再灌注损伤中的保护作用。
4 活化血小板标志物
活化血小板的标志物主要有：a颗粒膜糖蛋白140(plateleta-granule membrane glycoprotein-140，GMP-140)、PAC-1(活化血小板上的GPⅡb／Ⅲa的抗原决定簇)、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第4因子(Platelet factor 4．PF4)。
4.1 血浆GMP-140
GMP-140又称血浆P-选择素，是一种跨膜糖蛋白，分子质量为140×103道尔顿，存在于血小板a颗粒和内皮细胞Weibel Palade小体中。当血小板被刺激活化时，其胞质中的α颗粒迅速移行至胞膜，发生融合分泌并表达为膜表面GMP-140。在静息血小板上P-选择素极少，因此，P-选择素已成为血小板活化的分子标志物之一，在血栓性疾病的检测中有一定的参考价值。GMP-140还影响血小板的聚集，是后期血小板活化的标志物。大鼠脑缺血2h后P一选择素开始在缺血侧脑血管内皮细胞表达，再灌注8～24h达高峰，持续3d后开始下降，7d时几乎消失。动脉粥样硬化患者脑缺血后24h、72h、7d和9d连续检测CD63、P-选择素等，结果72h时血小板聚集率明显下降，而CD63和P-选择素在缺血损伤90d仍然保持高水平，说明脑缺血再灌注损伤时血小板活性增高可能会持续相当长的时间。
再灌注后血小板和血管内皮细胞在自由基和凝血酶等作用下进一步活化，P-选择素表达进一步增加，P-选择素同时介导血小板与中性粒细胞粘附聚集，白细胞堵塞微血管形成“无复流”现象，脑组织缺血缺氧进一步加重；白细胞释放溶酶体，血管通透性增加，从而形成恶性循环，加重脑缺血再灌注损伤。
4.2 PAC-1
PAC-1是一种IgM，对活化血小板上的GP Ib／Ⅲa的抗原决定簇有特异性，是血小板活化的标志物。GPⅡb／Ⅲa复合物是一种血小板膜糖蛋白受体，属于整合素受体家族，是粘附蛋白受体超家族中的一员，它是一种钙依赖性二聚体复合物．作为纤维蛋白原的受体，在血小板聚集过程中起重要作用。GPⅡb／Ⅲa能表达多种血小板受体功能，脑缺血再灌注后血小板进一步活化，GPⅡb／Ⅲa与所联结的配体包括纤维蛋白原、纤连蛋白(fibroneetin，Fn)、玻连蛋白(vitronectin)、von Willebrand因子(von Willebrand factor，vWF)等粘附蛋白分子结合，其抗原决定簇和纤维蛋白原受体暴露，PAC-1能特异性识别位于血小板纤维蛋白原受体附近的GP Ib／Ⅲa复合物的抗原决定簇，并与之结合。Meikjejohn等发现动脉血栓性卒中患者发病后数天内PAC-1表达显著增加，说明PAC-1与脑缺血再灌注损伤有着密切联系。
4.3 β-TG和PF4
β-TG和PF4是存于α颗粒内的特有蛋白质，血小板活化时被释放至血小板外，是反映血小板活化的特异性指标，其中以血浆β-TG的敏感性和可靠性较高。脑缺血患者血小板易被激活并发生脱颗粒，从而使血浆β-TG水平明显增高。由于血浆β-TG水平不易受抗凝药(如肝素)等因素的影响，因此能可靠反映血小板活性。脑缺血再灌注损伤时血小板活性持续增高，β-TG水平亦显著增高。因而β-TG可在一定程度反应脑缺血再灌注损伤的严重程度。PF4随着血小板的激活而释放入血，对中性粒细胞有强烈的化学趋化作用，与血管内皮细胞表面硫酸乙酰肝素结合后能减慢凝血酶的灭活过程。因此，PF4被认为是血液高凝状态的最敏感指标之一。
5 结语
缺血性脑血管病治疗的一个重要环节是重建脑血流，使缺血区在发生不可逆损伤前恢复供血，抢救半暗带区神经元细胞，改善神经功能。但伴随而来的再灌注损伤，影响了治疗效果。故如何减少再灌注损伤是缺血性脑血管病治疗的重中之重。而血小板的激活及功能异常是脑缺血再灌注损伤发生发展的一个重要环节。故检测反映血小板活化状态的各种指标对其防治有积极意义。随着分子生物学技术的发展，对血小板功能的研究已发展到基因水平，如GP Ib／IX／V、Ia／Ia和Ib／Ⅲa及其基因多态性与血小板功能的相互关系。虽然国内外学者进行了大量的相关研究，但尚无定论，因此仍然需要进一步探讨。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
