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【摘要】 目的 乳腺癌根治术后局部或邻近区域复发转移经再次手术治疗26例取得较好的临床效果。方法 26例乳腺癌患者中原改良根治20例,标准根治6例。结果 随访26例胸部及邻近区域复发再手术病例中,两年内死亡6例,生存3~5年9例,生存5年以上11例,对乳腺癌术后局部或邻近区域复发的再手术治疗,能明显提高生存年限。结论 作者认为局部“扩大手术切除+综合辅助治疗”对局部复发病情控制优于其他治疗方法。
【关键词】 乳腺癌根治;局部区域复发;再手术
The experiences of 26 patients mammary cancer radical cure local region relapse operation again
WANG Gui-qing,WANG Pei,FAN Jin-yu.
Surgical oncology of Xinyang Municipal Central Hospital, Xinyang 464000,China
【Abstract】 Objective After 26 patients’ mammary cancer radical cure local or near region relapse transfer operation again, we get good clinical effect. Methods Among 26 mammary cancer patients, 20patients get modified radical cure, 6patients get standard radical cure. Results Follow up survey 26 patients whose chest or near region relapse operation again, 6 patients died in 2 years, 9 patients live 3-5 years, 11 patients live more than 5 years. This give a treatment principal and reference value for mammary cancer radical cure local or near region relapse operation again treatment. Distinctly improved live years. Conclusion Writer think local region"expand operation abscise plus integrated assisted treatment" control local region relapse is better than other treatment methods.
【Key words】 Mammary cancer radical cure; Local region relapse; Operation again
作者单位:464000河南省信阳市中心医院肿瘤外科
乳腺癌外科手术治疗是我们临床首选治疗方法,乳腺癌术后局部复发或邻近区域转移是常见的并发症[1],大多采用放疗和化疗,其效果并不十分满意。临床上常见放疗后局部再次复发、放射性溃疡局部皮肤变硬、充血、水肿等不良反应;化学药物治疗对全身机体影响较大且对复发转移病灶作用效果不佳。为了探索乳腺癌术后局部复发及邻近转移的理想治疗方法。我们从2000~2009年对局部复发性乳腺癌采取局部扩大切除,全厚皮移植、邻近皮瓣转移修复术及锁骨上淋巴结转移采用颈淋巴清扫等手术方法治疗取得较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例患者均为女性,年龄30~65岁,平均45岁,3年以内复发者4例;3~5年复发者13例;5年以上复发者9例。
1.2 首次治疗 术前TM分期 T2N0期5例;T2N1期9例;T3N1期12例。首次术式 :标准根治6例;改良根治(保留胸大肌)20例。术后接受正规化疗19例,使用ACF化疗方案,其中有6例采用化疗+放疗。26例中服用三苯氧胺治疗14例;服用莱曲唑治疗3例;其他9例未作内分泌治疗。
1.3 复发部位 胸壁复发原切口瘢痕旁皮肤单个或多个结节者17例;改良根治胸大肌之间复发肿物3例;同侧锁骨上窝淋巴转移6例。
1.4 手术方法 局部广泛切除行全厚皮移植7例;原改良手术行标准扩大根治术3例;局部广泛切除行①对侧乳房皮瓣转移2例;②背阔肌皮瓣转移3例;③同侧腹直肌皮瓣转移5例;④患侧颈淋巴结及锁骨上窝淋巴清扫6例。
1.5 二次手术后辅助治疗 26例患者均辅助化疗,部分患者化疗+放疗,凡育龄妇女、雌激素受体阳性者口服三苯氧胺,已绝经妇女服用莱曲唑,均持续服药3~5年。
2 结果
本组26例患者,两年内死亡6例(肺纵隔转移4例;骨转移2例);生存3~5年者9例(其中2例局部再次复发延肋间隙向胸内转移;7例为肺、骨和肝转移);生存5年以上者11例。
3 讨论
3.1 乳腺癌根治术后主要是远处转移及局部复发危及患者生命。局部复发首先是指胸壁手术区域内的复发病灶,其次是为患侧锁骨上窝淋巴结及对侧乳房转移[2]。该区域复发率大约25%,造成复发可能因素与肿瘤恶性程度、病期时间、肿瘤大小及局部浸润的情况、淋巴结转移的数目、手术方式及操作技术、术后辅助治疗等有密切关系。
3.2 通过临床观察我们认为乳腺癌根治术后局部复发主要原因[3,4]:(1)手术皮瓣区孤立的大、小不等结节或成片状栗粒样复发结节,术前皮肤已受到癌肿浸润局部皮肤呈橘皮样改变,肿瘤与皮肤固定,癌细胞已存在于真皮下网状淋巴管内①手术游离皮瓣过厚,术中用大量低渗的蒸馏水冲洗浸泡,达不到灭活残留癌细胞目的;②皮肤切除范围距肿瘤≤3�,已受侵皮肤未能切除干净;③术中出血及淋巴液漏出,使散落的癌细胞种植;④肿瘤切除时挤压、损伤、肿瘤溃烂污染手术创面等,可能发生局部癌细胞种植复发。⑵改良根治保留胸大、小肌,增加了淋巴结的清扫难度。①尤其腋上组、胸腔入口处淋巴结清扫不彻底;胸大、小肌之间胸肩峰动脉胸肌支血管旁淋巴结易漏,导致局部区域淋巴结复发。②内上下象限乳腺癌及T2N1-T3N1乳腺癌根治手术对胸骨旁淋巴结重视不够,清扫不彻底,使局部复发。(3)患侧锁骨上窝淋巴结转移,多伴因锁骨下转移侵润锁骨上方淋巴结导致局部转移。
3.3 乳腺癌术后局部区域复发二次手术后常规采用化疗、放疗和内分泌治疗[5]。近20年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究,提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。而加强术后综合辅助治疗是必不可少的措施。目前对局部复发的治疗尚未形成一个规范的治疗模式,在设计治疗方案时既要考虑局部,还要兼顾全身。
笔者近年来对于26例乳腺癌根治术后局部复发再手术治疗的体会:①对于孤立的病灶、多个病灶或片状栗粒样结节;未侵入肋间肌、胸膜且肋骨无破坏的,均行局部扩大切除。切除病灶周围正常皮缘>3�,深部达肋间肌、背阔肌前缘及剩下部分胸大肌基本无癌残留,然后用低渗蒸馏水反复冲洗,彻底止血。于腹壁徒手取下与创面大小相等全厚皮移植或用鼓式取皮机下中厚皮移植创面,并缝合固定。局部加压包扎,12 d拆线。②局部病灶小或多个病灶较集中,经完全切除后,创面缺损不大,或扩大切除后胸壁肋骨裸露,皮片转移不易成活者行邻近皮瓣(对侧乳房皮瓣、背阔肌皮瓣及同侧腹直肌肌皮瓣)转移修复。③患侧锁骨上窝淋巴结转移:早期发现单个或多个肿大淋巴结活动度好,未融合,应做颈部及锁骨上方淋巴结清扫,术后化疗3个疗程并全量(50 Gy)放疗后,再化疗3个疗程(3+1+3)的治疗方法。取得很好的效果,部分患者长期无病生存。总之,复发性乳腺癌无远处转移者,应积极早期手术,同时结合全身化疗及局部放疗,可达到较理想的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 王金科,李曙光,李洪涛,等.乳腺癌术后局部复发再手术15例报告.张家口医学院学报,2001,18(4):36.
[2] 黄石川,成其峰,等.乳腺癌根治术后局部区域复发的再治疗.广东医药,2002,23(4):391.
[3] 乔学英,肖爱勤,周道安,等.乳腺癌根治后胸壁和或区域淋巴结复发放疗110例分析.中华放射肿瘤学杂志,1996,5(4):268.
[4] 江泽飞,宋三泰,等.局部晚期乳腺癌新辅助治疗.中国实用外科杂志,1997,17(12):717.
[5] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003,lSBN7-117-05648-7/R.5649.
