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[摘要] 目的:讨论重型颅脑外伤并发消化道应激性溃疡的护理方法和体会。方法:对32例重型颅脑外伤患者早期留置胃管,早期鼻饲,观察是否发生应激性溃疡,进行相应的处理。结果:应激性溃疡出血发生在伤后≤7 d者25例。第一征象为胃管内吸出暗红色或咖啡样胃液19例,处理后溃疡出血停止23例。结论:对重型颅脑外损伤并发应激性溃疡者,加强护理,及早发现并治疗,可获得良好效果。
[关键词] 脑外伤;应激性溃疡;护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-088-02
重型颅脑外伤后常并发消化道应激性溃疡,文献报道其发生率为40%~80%[1],如果不及时发现,及时处理,将会使病情恶化,甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS),危及生命。因此,对颅脑损伤患者进行细心观察,预防并及时有效地处理应激性溃疡,具有重要意义。2007年1月~2009年5月,本科收治重型颅脑外伤并发应激性溃疡患者32例,进行有效的护理和及时处理,获得良好效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
重型颅脑外伤患者32例,GCS评分均≤8分,其中,男22例,女10例,年龄18~62岁,平均32.5岁。CT和手术证实:硬膜外血肿5例,硬膜下血肿4例,脑内血肿9例,脑干损伤3例,多发性颅内血肿11例。
1.2判断标准
既往无消化道溃疡病史。颅脑外伤后出现以下征象:从胃管内抽出暗红色或咖啡样胃液;或大便、呕吐物、清亮胃液隐血试验阳性;或出现呕血或黑便。排除其他可解释的原因,即可诊断为应激性溃疡。胃液潜血试验转为阴性为溃疡出血停止。
1.3临床处理
颅脑外伤后GCS ≤8分者常规早期留置胃管,及时做好口腔护理。预防性应用制酸剂西咪替丁100 ml静脉滴注q12h。伤后3 d如无溃疡出血征,开始胃肠内营养。发现溃疡出血征象后,如果胃液潜血(+~++),不需禁食;胃液潜血(+++~++++),立即禁食。增加并联合使用以下药物:奥美拉唑40 mg静脉注射,bid;硫糖铝混悬液10 ml胃管注入,tid;云南白药胶囊2粒胃管注入,qid。激素酌情减量。其他如抗脑水肿、止血、脑神经营养等措施继续实施。
2结果
应激性溃疡出血发生在伤后≤7 d者25例(78.13%),7 d以上7例(21.87%)。发生的第一征象为胃管内吸出暗红色或咖啡样胃液19例(59.37%),呕吐及柏油样便者4例(12.50%),大便、呕吐物、清亮胃液隐血试验阳性9例(28.13%)。治疗后溃疡出血停止23例(71.88%),溃疡出血持续9例(28.12%)。
3 讨论
消化道应激性溃疡出血是颅脑外伤常见并发症。重型颅脑外伤的患者病情重,变化快,并发症多,治疗难度大,护理复杂。护士必须精心护理,密切观察应激性溃疡出血征象,争取及早发现并治疗。笔者的护理体会是:
3.1 GCS评分与应激性溃疡发生率
研究发现GCS评分越低,受伤程度越重,发生应激性溃疡出血的概率越高,程度越重。因此临床上对GCS ≤ 8分的重型或特重型颅脑外伤患者,应高度警惕其发生应激性溃疡出血的危险,尽早采取预防措施。
3.2 确定重点观察时段
本组患者中,应激性溃疡出血发生在伤后 ≤ 7 d者25例(78.13%),伤后7 d以上者7例(21.87%)。此结果与文献报道相符[2]。提示伤后7 d内为应激性溃疡出血的高峰期,应为重点观察时段。
3.3强调早期留置胃管的重要性
本组患者中,以胃管内抽出暗红色或咖啡样胃液为第一征象者达59.37%,明显高于呕吐及柏油样便者(12.50%)以及大便、呕吐物、清亮胃液隐血试验阳性(28.13%),说明早期留置胃管,观察胃液有无出血,对应激性溃疡的及时发现、及时治疗,了解溃疡出血动态有重要意义。持续胃肠减压防止胃扩张以改善胃壁血循环,吸出胃内容物以减少胃酸浓度或吸出反流胆汁和十二指肠液以保护胃黏膜,而且通过监测胃液pH值,可以及时发现应激性溃疡的先兆[3]。通过胃管还可以为肠内营养以及鼻饲药物提供便利。
3.4 营养支持
颅脑损伤患者在经过早期的急救后,一旦生命体征稳定,应及早给予胃肠内营养支持。近年有人提出:运动的胃比静止的胃更具有抵抗酸的能力[4]。食物进入胃肠后,中和胃腔内胃酸,刺激黏膜及平滑肌的感受器,通过迷走神经反射,加强了蠕动及分泌IGA的产生,可促使胃肠恢复功能和促进黏膜细胞上皮更新,而且肠道营养有利于维持肠黏膜细胞与功能的完整性,维护肠黏膜屏障,防止细菌移位,可明显减少肠源性感染的发生。一般在伤后3 d待生命体征平稳后,如无溃疡出血征开始进行肠内营养。
3.5出血的处理
对应激性溃疡出血要区别对待,不必一律禁食。笔者的经验是如果胃液潜血(+~++),不需禁食,结合药物治疗基本可治愈。对于胃液潜血(+++~++++),早期禁食,待潜血转阴后可恢复胃肠内营养。
3.6 早期联合应用H2受体阻滞剂
早期联合应用H2受体阻滞剂(西咪替丁)、质子泵抑制剂(奥美拉唑)、胃黏膜保护剂(硫糖铝)以及局部止血药物(云南白药),能有效地治疗消化道出血。
3.7 积极有效地治疗原发病
保持呼吸道通畅,改善全身的缺氧,纠正低蛋白血症,防治休克感染。颅脑损伤后还会出现多种并发症,如肺部感染、水电解质平衡紊乱等,可加重胃肠缺氧,加重脑水肿,而增加发生应激性溃疡出血的机会,也需要同时防治。
本组重型颅脑外损伤并发应激性溃疡的患者,经过及时发现、积极处理、综合防治,溃疡出血停止达71.88%,获得良好效果,为患者的后继治疗和恢复提供了良好基础。
[参考文献]
[1]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医出版社,1999:387.
[2]赵瑞斌.颅脑损伤后应激性溃疡出血预防和治疗[J].安徽医学,2004,25(4):314-315.
[3]贾玉琴.泰胃美预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡的观察[J].中国危重急救医学,2000,12(5):286.
[4]朱文昱,兰青,黄强.早期鼻饲能全力对神经源性应激性溃疡的影响[J].苏州医学院学报,2000,20(6):577-578.
(收稿日期:2010-03-01)
