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[摘要] 心肌梗死并发室间隔穿孔是临床的一种急重症情况,常伴有心力衰竭,预后多不良,需根据患者的具体情况处理。内科治疗效果差,手术治疗是抢救该类患者的一种有效方法。如果诊断明确,经药物和各种辅助治疗后,发现循环难以维持者,应立即手术治疗。本例患者拟采用联合介入及室间隔伞堵术治疗室间隔穿孔,近期疗效肯定,远期疗效尚需追踪观察。
[关键词] 联合介入;治疗;急性心肌梗死合并室间隔穿孔
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-108-01
室间隔穿孔是急性心肌梗死最严重的并发症,常发生于急性透壁性心肌梗死[1]。当急性心肌梗死局限于室间隔,梗死范围虽然不大,但为贯通性坏死,即可导致室间隔穿孔,引起严重的心力衰竭,危及患者生命,致死率极高,可达80%~90%[2-3]。以往常用外科修补术,本文针对1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者进行联合介入治疗,获得成功,现将资料总结如下:
1 病例资料
患者,陈家英,女,63岁,因“持续性心前区疼痛2 d,加重伴气促、呼吸困难12 h”于2009年3月12日收入本院心内科,既往有高血压史20余年。平日间断口服珍菊降压片,血压控制尚可。患者于入院前10 d因“感冒”后突发胸骨后剧烈疼痛,压榨样,无放射痛,伴大汗,持续约30 min缓解,患者未予重视,未应用任何药物治疗。此后胸骨后疼痛间断出现,程度较前略有减轻。入院前3 d,疼痛发作频繁,并出现呼吸困难,遂来院治疗。入院时心电图示V1~V3导联ST段弓背上抬0.1～0.4 mV,CK-MB:7.44 ng/ml,cTnT:4.21 ng/ml,入院呈休克状态,面色青灰,血压:80/60 mmHg,双肺中下部闻及湿性�音,心率100/min,P2>A2,胸骨3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音,急诊床旁心脏彩超示:室间隔2～3个穿孔,最大6 mm,最小1.5 mm,EF:0.37,临床诊断:冠心病急性前壁心肌梗死室间隔穿孔,Killips分级Ⅲ级。
入院后立即给予主动脉球囊反搏治疗(IABP),同时给予血管扩张剂、利尿剂、升压药物,24 h后病情开始改善,血压回升,尿量增加,并于3月19日拔除IABP鞘管,经多科会诊后于3月25日行室间隔封堵术,穿刺右股动、静脉后,用美国Cordis公司生产的12 mm封堵最大孔成功,术后UCG示有极少量分流,杂音明显减轻,观察1周,待心功能稳定后,逐行冠脉造影及支架植入术,见前降支95%狭窄,远端血流TIMI Ⅱ级,右冠及回旋支斑块,未见明显狭窄,于球囊扩张后,置入2.75 mm×23 mm cyphey支架。
观察1周后,症状改善,痊愈出院,随访至今,未有心力衰竭及心绞痛复发之症状。
2 讨论
室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)最严重的并发症,常发生于前壁心肌梗死后1周,常于室间隔前下方及心尖部,其占AMI发生率的1%～3%,预后极差,多数患者可迅速发展为心源性休克,内科保守治疗的死亡率高达80%,既往类似患者均须采取外科手术,但AMI后3周手术患者的死亡率高达50%,即使在药物维持下渡过3周的危险期,手术后死亡率仍达30%[4]。国内目前仅有少量外科手术及VSD术的报道,但联合介入治疗PCI及IABP、VSD封堵的方法则较为罕见,据波兰学者Ruzy的研究证实[5],如果在VSR早期1 d内进行VSD封堵术,成功率可达80%,但有40%的患者可发生血栓及残余分流等多种并发症,所以目前建议最佳时机是在VSD发生后2～3周,本例患者在IABP、药物支持下渡过2周急性期,行VSD封堵术后恢复良好,仅有少量分流,观察1周再行PCI治疗,与研究中54%室间隔穿孔可由单支病变相符,从目前恢复情况看,在不具备外科手术条件的医院,多孔VSR行早期IABP,中期VSD封堵及延迟的PCI的联合治疗可以达到外科手术类似的效果,但是有关VSR之后,VSD及PCI的最佳时机尚待进一步的临床试验证实[6]。
[参考文献]
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[2]Pretre MD, Ye MD, Grunenfelder MD, et al. Role of myocardial revascularization in postinfarction ventricular septal rupture[J]. Ann Thorac Surg,2002,69(1): 51.
[3]Cooley DA. Postinfarction ventricular septal rupture[J]. Semin Thorac Cardiovasc Srug,2005, 10(1): 100.
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(收稿日期:2010-01-22)
