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文章编号：1009-5519（2008）13-2042-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 血液灌流是借助血泵的运转，把中毒患者的血液引出体外，通过吸附装置（灌流器）清除血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。近几年来，我院血透室应用血液灌流技术对39例重度有机磷农药中毒患者进行救治，取得良好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 本组39例，男21例，女18例，年龄14～72岁，平均43岁。其中敌敌畏中毒10例、甲胺磷中毒10例、乐果中毒16例、大力杀中毒3例，就诊时19例神志恍惚，其余20例处于中、深度昏迷状态。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料：采用丽珠HA型树脂血液灌流器，一次性血液回路管1套，瑞典金宝AK－10改装血泵1台，长的16 G内瘘穿刺针数支，行血液灌流＋血液透析串联另加透析器及血液透析机。
1.2.2 治疗方法：9例并发多器官功能衰竭患者行血液灌流＋血液透析串联治疗，其余30例行床边血液灌流治疗。
1.2.3 方法：将血路管与灌流器动、静端连接好（HP+HD）治疗则把灌流器串联放在透析器前面，垂直固定好灌流器，先用5%葡萄糖注射液500 ml或10%葡萄糖注射液500 ml以150 ml/min的流速预冲灌流器和管路，继用生理盐水500 ml＋肝素10 mg，总量3 000 ml预冲灌流器，并轻轻拍打转动灌流器，以排净空气和去除微粒，选择头静脉或贵要静脉，常规消毒，穿刺成功后从静脉给首剂肝素40～50 mg或0.5～1 mg/kg，给予全身抗凝，再选择股静脉，常规消毒，用长的内瘘穿刺针直穿股静脉作动脉引血，灌流开始时血流缓慢，逐步增加至200 ml/min，灌流时间2.5～3小时，治疗结束后均是用空气回血（因有报道说用盐水回血可将吸附的毒药再冲回体内），用等量肝素的鱼精蛋白中和，本组39例，灌流最少1次，最多4次。
2观察与护理
2.1 灌流前需对管路和灌流器充分预冲排气，否则树脂颗粒不能充分吸湿膨胀或颗粒抱团，吸附效果差，容易造成灌流器凝血。
2.2 严格执行无菌操作技术，防止感染发生。
2.3 建立良好的循环通路是救治急性重症中毒患者成功的关键，39例重症有机磷农药中毒患者均采用长的内瘘穿刺针直穿股静脉做动脉引血，血液量满意。穿刺准确、迅速、安全、经济，成功率100%。
2.4 妥善固定穿刺针，防止脱出［2］：对意识尚清醒患者应耐心细致地做好解释工作，做好心理护理，使其配合治疗，对烦躁不安者可适当给予四肢约束和药物镇静。
2.5 严密观察生命体征的变化：治疗开始后每15～30分钟监测患者的血压、心律、脉搏、神志、瞳孔的变化，并做好记录，灌流开始后，随着患者的血液被引出体外循环，大约有300 ml血液在体外循环中，极易出现血压降低，因此，可把预冲液全部回入体内，血泵启动后缓慢加速，避免一开始即出现低血压，如血压偏低者可用50%葡萄糖液120~180 ml或生理盐水从静脉壶推注，治疗过程中，医护人员不得离开，加强巡视，随时观察穿刺部位有无血肿，机器运转参数等。
2.6 密切观察凝血情况：灌流开始后应密切观察灌流器、管路内的血液颜色变化及静脉压力变化，除常规给予抗凝剂外，根据患者的出凝血时间适当增加肝素用量，因为树脂能吸附部分肝素，故血液灌流通常比血液透析需要更多的肝素，必要时在动脉端注入生理盐水，及早发现体外循环凝血的危险信号，若出现凝血立即更换灌流器并在动脉端快速注入生理盐水。
2.7 密切观察反跳现象：急性重度农药中毒患者首次治疗后，均有不同程度好转，表现为昏迷程度变浅，咳嗽、吞咽、对光、睫毛反射恢复，血压趋于平稳，心音增强，呼吸加深，频率增快，有肢体活动。但数小时或1天后，残留毒物可从肠道、组织间隙、内脏、脂肪组织弥散入血液中致毒物的浓度回升致再次昏迷，因此，临床上主张重度中毒者每日或隔日灌流1次。
2.8 防止阿托品过量或中毒：由于树脂吸附作用是非选择性的，在吸附有机磷农药的同时对阿托品等药物也有吸附作用，而造成阿托品用量不足，因此在灌流过程中适当增加阿托品用量。灌流治疗后由于体内毒物大量清除，患者对阿托品的需要量会减少，因此应及时调整阿托品用量，防止阿托品过量或中毒。
2.9 保暖：室温过低容易发生凝血，因此保持室温26~28 ℃，冬天灌流时把体外循环的动静脉管路浸泡在盛有40 ℃温水的面盆内保温，有恒温箱更理想，血液温度保持在37 ℃左右，同时注意病人肢体的保暖。
2.10 穿刺部位的观察与护理：治疗结束后，用75%酒精消毒针口，创可贴粘贴，用纱布包棉球卷成3 cm×2 cm的纱布粒按压针口，用胶布妥善固定，按压1小时，若误穿股动脉，按压力度要稍大，以防止出血为度，必要时用沙袋按压[3]。送患者回病房时，护士要做好交接班工作，密切观察穿刺点周围情况。
3 结果
39例患者治愈36例，治愈率92%，死亡3例，均死亡于多器官功能衰竭，死亡率7.8%，灌流后10小时内神志转清25例，4例行第四次灌流后昏迷逐渐变浅至清醒。HP过程中有30例出现血压下降，经给予50%葡萄糖液120~180 ml或盐水从静脉壶推注后血压回升，完成治疗，其余患者未发生畏寒、出血，也未出现微粒栓塞及凝管现象，除了3例因多器官功能衰竭于治疗当晚、次日或治疗5天死亡外，其余36例症状在治疗过程中均有明显改善，昏迷致清醒时间缩短，住院天数7~25天，均治愈出院。
4 讨论
血液灌流是血液净化的常用方法，灌流器中常用的吸附剂有活性炭和树脂。尽管活性炭灌流器在临床应用最为广泛，但是活性炭颗粒形状不规则，机械强度较差，容易脱落炭粒，直接与血液接触会引起溶血和微血管栓塞，使用前必须经包膜处理[1]，但包膜后活性炭清除率下降，还容易污染致热原。合成树脂是另一类应用较广的医用吸附剂，近年来发展很快，它与离子交换树脂不同，血液灌流时不影响血液电解质浓度，具有选择性吸附某些物质的能力，它的血液相容性好，对血液成分影响小，少有微粒脱落。HA型血液灌流器中的吸附剂是由苯乙烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，属中性大孔树脂，其外包被火棉胶，以改善血液相容性，其吸附机理是物理吸附与疏水基团的相互作用。其特点是吸附容量大，吸附速度快，机械强度高，具有相对吸附特异性。对于与蛋白质紧密结合的毒物和脂溶性高的毒物，大孔树脂有较强的吸附能力。
血液灌流在抢救有机磷农药中毒中，临床疗效确切，可以使患者明显缩短昏迷时间，清醒快，逆转病情变化，降低死亡率。同时血液灌流设备简单，使用方便，携带方便，很适合基层医院，值得推广。
参考文献：
[1] 吴易东，王宇明，顾长海.非生物型人工肝脏研究的回顾与进展[J].国外医学生物学工程分册，1998，21（3）：294.
[2] 刘晓莉，刘均敏.内瘘针股静脉穿刺行血液透析的护理技术探讨[J].现代医药卫生，2005，21（24）：3382.
[3] 陈燕燕，杨筱敏，刘军棣.自制砂袋在股静脉穿刺固定中的应用[J].护理学杂志，2000，15（11）：700.
收稿日期：2007-11-06
