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【摘要】目的观察肝破裂预后除与肝破裂本身的类型、程度有关外，更与急救措施是否及时、得力以及合并伤情况有关。方法采用单纯缝合、大网膜填塞、缝合并用明胶海绵压迫、不规则肝部分切除，纱布填塞、肝右动脉结扎、肝固有动脉结扎、大网膜纱布填塞附加胆总管减压。结果痊愈43例，死亡5例，1例死于早期失血性休克，另4例死于腹腔感染、多脏器功能衰竭。结论及时有效的复苏，做好肝实质损伤后出血的局部处理是救治肝破裂的关键。�
【关键词】外伤；肝破裂；治疗
肝破裂在腹部损伤中约占15%～20%，严重的肝破裂死亡率高达70%［1］。肝破裂预后除了与肝破裂本身的类型、程度有关外，更与急救措施是否及时、得力以及合并伤情况相关。为总结外伤性肝破裂的救治经验，降低肝破裂术后的死亡率及并发症。现对我科自1994年8月至2006年10月共收治外伤性肝破裂48例作回顾性分析。�
1临床资料�
1．1一般资料本组男30例，女18例；年龄3．5～82(平均29．1)岁。肝脏损伤程度分级按美国创伤外科学会(AAST)的六级分类法划分［2］。其中Ⅰ级伤8例，Ⅱ级伤12例，Ⅲ级伤18例，Ⅳ级伤7例，Ⅴ级伤3例。受伤原因：闭合性损伤33例，其中车祸伤14例，跌伤19例；开放性损伤15例，其中刀刺伤12例，枪弹伤3例。受伤后至送入院时间最短12 min，最长70 min。每例患者住院天数为9～54 d，平均21．3 d。本组合并颅脑损伤23例，胸部损伤15例，脾破裂10例，胃肠破裂8例，肾损伤7例，脊柱损伤及骨盆骨折9例，四肢骨折11例。其中合并伤1种21例，2种17例，3种6例，4种2例。并发休克28例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例。�
1．2诊断除病史和体征外，所有患者均经B超和(或)CT检查，对肝破裂的损伤程度作出分级诊断及其腹腔积血量的估计。�
1．3治疗保守治疗2例，手术治疗46例。手术所见：肝损伤位于右叶28例，左叶8例，左右叶同时损伤10例，肝实质广泛挫裂伤4例，其中伴肝血管破裂持续活动性出血18例，伴肝外胆管破裂10例，伴胆囊破裂3例。手术方式：46例中1例因肝静脉损伤无法修补致严重循环衰竭于术中死亡，伴肝外胆管破裂，在修补、吻合后均常规放置“T”管等支撑物并作外引流。3例胆囊破裂均行胆囊切除术。�
2结果�
本组患者痊愈43例，死亡5例，1例死于早期失血性休克，另4例死于腹腔感染、多脏器功能衰竭。�
3讨论�
3．1诊断外伤性肝破裂要注意①有右下胸及上腹部外伤及高空坠落史；②有腹腔内出血和腹膜刺激症状;③腹腔穿刺的应用；本组44例一次穿刺成功阳性率91．6%；④B超检查因无创、价廉、操作方便，已被列为腹部闭合性损伤的首选检查［3］，本组B超检查46例，诊断正确率97．8%(45/46)，与文献报道98%相符;⑤CT检查对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，可更清楚直观显示肝破裂的位置和严重程度，对治疗方案的选择具有指导意义，其阳性准确率为97%［4］。特别是严重多发伤及不能主诉的伤者，应防止合并伤掩盖了肝损伤。此类患者合并伤往往发生率高，本组为62．5%(30/48)。有文献报道其病死率高达20%。损伤器官越多，病死率越高［5］。本组资料显示与此相符，应引起足够的重视。�
3．2治疗一旦诊断肝破裂，多数均需及早手术。手术的原则是迅速止血，彻底清创，充分引流［6］。�
3．2．1积极抢救休克予以必要的输血及血浆代用品，所失血液不一定完全用输血来补偿，可用平衡盐代替。快速输液可以提高患者对手术的耐受性，促进肝损伤的恢复和防止脑缺氧等并发症。若短时间抗休克无效，不应拖延时间，应在快速输血、输液的同时，积极剖腹探查，手术止血。这样才能纠正休克。�
3．2．2肝外伤的非手术治疗：我们根据临床经验结合国内外一些专家报道认为肝外伤选手非手术治疗的适应证为：①B超或CT确定为(AAST)Ⅰ～Ⅱ级肝损伤；②血流动力学稳定，血压脉搏稳定正常；③无腹膜刺激征象；④无剖腹探查指征；⑤有效的ICU监护。对于复杂性肝外伤、血流动力学不稳定、不能排除其他内脏伤及缺乏临监护条件时，仍以手术治疗为妥；非手术治疗主要包括卧床休息、镇痛、止血、禁食、应用抗生素、对症支持治疗；必须强调的是在非手术治疗过程中必需密切观察病情变化，病情恶化马上行剖腹探查术；本组中有2例Ⅰ级肝损伤的患者，经过上述方法保守治疗成功。�
3．2．3手术治疗彻底清创止血：术中仔细检查肝脏损伤情况，清除凝血块及失去活力的肝组织。创面的血管、胆管一定要分别全部结扎。出血严重的，可暂时阻断肝门血运控制出血。较小较浅的裂隙可用圆针肠线做褥式缝合。裂隙较大，较深时，可用大网膜填塞后缝合。注意不残留死腔，必要时可以用明胶海绵填塞裂口。裂隙特别深时，除逐一结扎(或缝扎)创面血管、胆总管外，可于裂口中放置引流，不予缝合。�
对广泛而严重的肝组织损伤，可以考虑行肝部分切除术，但应尽量保留健康组织，以维持肝功能。某些动脉出血的肝损伤经后近肝门部没有止血效果，可以结扎肝动脉。�
纱布填塞止血因为易引起感染及纱布抽出时易继发出血，应尽量避免应用。但此法简单，有效，在基层医院有应用价值。最好先在裂口处填塞大网膜或明胶海绵，再填塞纱布条，使纱布条避免与创面直接接触。伴有大胆管损伤时，应同时在胆总管内置“T型管”引流。�
放置引流：肝破裂患者均应做肝区引流，及时排出外溢胆汁、积血、渗液和坏死组织，以防止术后感染。轻度肝损伤仅用烟卷引流即可。而严重者必须做肝周引流，并于肝裂隙内置多孔引流胶管，保持引流通畅。必要时用双腔套管引流，连同负压吸引，以充分引流。必要时用双腔套管引流，连同负压吸引，以充分引流。本组40例即按止血、清创和引流的基本术式［7］，均顺利恢复，无感染并发症。�
3．2．4重视合并症处理肝外伤患者多伴有合并伤，此类患者死亡率较单纯性肝破裂者高。本组合并伤占总病例62．3%(30/48)。正确处理好合并伤对提高肝损伤治愈率有直接关系。在肝破裂止血后，应仔细探查有无脑、胸腹部及其他脏器损伤，对危及患者生命的严重合并伤均应立即处理。�
3．2．5加强术后处理①保证腹腔引流通畅，避免污染，应用抗生素以防继发性出血、胆瘘、腹腔感染或脓肿形成；笔者主张应用较粗口径的潘氏引流管行腹腔持续负压吸引，并不宜过早拔除；预防性使用抗生素确能减少感染发生机会；本组病例常规使用预防性抗生素，主要是广谱抗生素(头孢三代)和甲硝唑在术时术后1周应用，效果显著，48例中仅2例发生肝脓肿或膈下积脓；②严重肝损伤、手术创伤及并发症的出现引起MOF，故术后应加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充大量的氨基酸；对术后短期出现的血清转氨酶和黄疸指数升高，使用血清白蛋白、维生素C及能量合剂，禁用对肝有损害的药物；③严重肝损伤常有合并伤，应及时请有关科室会诊，作出相应的处理。�
参考文献�
1汪维生，梁力键，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理.中国临床医学，2002，9(4)：379-381.�
2Moore EE,Cogbill TH,JurKovich GJ,et al.Organ injury sealing spleen and liver 1994 revision.J Trauma,1995,38:323.�
3吴孟超.肝脏外科学.上海科学技术文献出版社，2000：506-507.
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
