【www.zhangdahai.com--证明范本】
【摘要】目的探讨西门子SIREMOBIL Iso-C三维C型臂X光机在腰椎椎弓根螺钉植入手术过程中的应用。方法对腰椎滑脱、腰椎骨折共10例在IsoC-3D 实时定位导航系统引导下完成椎弓根螺钉的植入，共植入椎弓根螺钉46枚，术后进行X线平片及CT扫描掌握螺钉的方向和位置。结果46枚椎弓根螺钉均未穿破椎弓根，椎弓根螺钉的方向、深度、位置均相当理想，全部病例无硬膜、神经根损伤。结论3D实时定位导航系统可以准确引导腰椎椎弓根螺钉的植入，避免椎弓根螺钉植入相关的并发症。�
【关键词】腰椎；椎弓根螺钉；实时定位导航系统
�
以椎弓根螺钉技术为代表的脊柱内固定技术是20世纪80年代脊柱外科领域突破性的进展，现已被广泛应用［1］。但由于脊柱各个节段椎体椎弓根的解剖结构的复杂性和变化性，给椎弓根螺钉的准确植入带来了一定困难。我院自2005年1月至2006年12月应用西门子SIREMOBIL Iso-C三维C型臂X光机完成10例共46例椎弓根螺钉的植入，效果满意，报告如下。�
1临床资料�
1．1一般资料本组10例，男7例，女3例，年龄28～65岁，平均48岁。腰椎滑脱4例，腰椎骨折6例。L��4～5节段3例，L�5S�1节段4例，L��3～4、L��4～5两节段1例，L��4～5、L�5S�1两节段2例。�
1．2Iso-C三维C型臂X光机Iso-C三维C型臂X光机主要包括美国Metdtronic的FluoroNav导航系统(带摄象机与触摸屏监视器的工作站台车，专用FluoroNavTM程序软件、一个C型臂定标靶、专用手术工具)、西门子C型臂X光机。�
1．3操作要点连续硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口入路，显露棘突、椎板、关节突，将患者定位靶固定在最上位或最下位棘突上以不影响手术操作为宜。先用Iso-C三维C型臂X光机用激光确定患者正面与侧面位置后注册，进行X线扫描并传递患者数据与相对空间位置给导航系统：使用有线引导棒点触关节突的影像与已注册的腰椎正侧位影像上相应的椎弓根解剖点重叠定位，选择椎弓根螺钉进钉点及进钉方向，并以有线引导棒旋入椎弓根开路，攻丝并旋入椎弓根螺钉。腰椎骨折患者中若骨折碎片占位>1/3并有神经症状者行椎板减压探查脊髓。椎体后缘骨块突入椎管者，行推挤脊髓侧前方之压迫物的手术方法，以最大限度恢复椎管内径，解除脊髓压迫，在导航系统下确定进钉的方向和深度，并证实骨折复位情况。�
2结果�
本组10例患者均安全完成手术，因手术节段不同，手术时间与手术出血量不等，与以往传统定位导航椎弓根螺钉固定相比无明显差别。术后腰椎X线片显示椎弓根螺钉位置和深度均十分理想，6例患者行CT钉道扫描，显示椎弓根螺钉均位于椎弓根内。本组10例患者均无硬膜、神经根等损伤。�
3讨论�
随着科技的进步，外科手术在不断的技术创新的基础上，正逐渐发生着深刻的变化。3D Surgery就是近年来提出并应用于临床，代表着外科手术的发展方向［2］。Iso-C三维C型臂X光机实现了术中X线影像从两维到三维的飞跃，是实现3D Surgery 的前提和基础。传统的骨科手术中都是通过术中拍片或C型臂X光机透视得到术中X光影像的。但是这些影像资料都是两维的，难以满足临床对观察复杂解剖结构和精确定位手术器械及内固定物等的需要。而CT、MRI等的三维图像的时效性有时又不能满足手术过程中医生的要求，在患者的搬动、麻醉、切开复位和内固定物或假体植入等过程中，解剖结构往往会发生不同程度的变化。Iso-C三维C型臂X光机对内固定物或假体的位置以及手术效果的影像学评估，甚至可以在切口关闭之前进行，极大地保障了手术的成功率，降低了手术失误的风险。�
Iso-C三维C型臂X光机首先采集带有定位靶的3D的C型臂影像，C型臂定位靶有双层铅板结构，铅板上有按一定规则分布的铅点列阵，铅点在C型臂X线机曝光中成像，这样就可以同时采集到患者透视图像及铅点在该图像的分布，从而建立患者透视图像坐标系统和患者空间坐标系统的转换关系，实现空间注册。在导航时将可定位手术器械位置坐标换算到透视图像中，从而实时显示手术器械与患者手术部位的相对位置，达到导航的目的。Iso-C三维C型臂X光机可以同时运用多个透视视野导航，对于椎体骨折可以确定骨折碎片向后移位的位置，从而可准确取出碎片，松解受压神经根和脊髓。�
通过临床10例患者椎弓根螺钉的置入，全部46枚螺钉均位于椎弓根内，位置和深度均十分理想。由于解剖的变异、体位的变化，各个节段椎体椎弓根解剖的变化、再次手术解剖标志的缺如，均会影响到椎弓根螺钉置入的准确性，有报道表明，根据解剖定位置入螺钉的误置率在20%～30%［3］，还有报道胸椎椎弓根螺钉误置率达40%，而本组病例采用Iso-C三维C型臂X光机辅助椎弓根螺钉置入，其误置率在4%以内。表明IsoC-3D实时定位导航系统可以为椎弓根螺钉的置入提供准确的引导，避免椎弓根螺钉的误置，提高了手术的安全性。�
参考文献�
1Foster MR.A functional classification of spinal instrumentation.Spine J,2005,5(6):682-694.�
2Nottmeier EW,Crosby TL.Timing of Paired Points and Surface Matching Registration in Three-Dimensional (3D) Image-guided Spinal Surgery.J Spinal Disord Tech,2007,20(4):268-270.�
3Laine T,Lund T,Ylikoski M,et al.Accuracy of pedicle screw insertion with and without computer assistance:a randomised controlled clinical study in 100 consecutive patients.Eur Spine J,2000,9(3):235-240.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
