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【摘要】宾川县是全国首批开展新型农村合作医疗的试点县之一。作者在对我县县、乡、村新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医疗行为进行监管时，发现定点医疗机构存在严重不恰当联用、滥用抗生素的现象，随之而出现菌群失调、耐药性等给临床上治疗感染性疾病带来困难。同时，既损坏患者的身体健康，也增加新型农村合作医疗基金的支出和患者的经济负担。本文采用现场抽查处方，针对抗生素使用中存在的问题，对合理使用抗生素的重要性做了初步探讨，并就此提出了建议，为下一步新型农村合作医疗的进一步实施提供科学依据。
【关键词】新型农村合作医疗；抗生素；合理使用
抗生素已成为人们治疗细菌感染不可缺少的药物。随着医学技术日新月异的发展，抗生素的品种日益增多，同时抗菌谱愈来愈广，使细菌性感染性疾病得到了有效的控制。然而，我县县、乡、村定点医疗机构的临床医生，对抗生素使用的指征不明确，存在不合理、不恰当的多种抗生素联用的现象。这既给患者增加经济负担，同时也给感染性疾病的治疗带来许多新的棘手的问题，致使不良反应、过敏反应、毒性反应、二重感染及耐药性等成为临床上不可忽视的问题，严重危害了参合患者的健康。现简要分析如下。
1 抗生素使用中存在的问题
我县县、乡、村（特别是村级）定点医疗机构的部分临床医生在抗生素使用中，主要存在以下问题。
1.1 无适症或适应证不明确 各种抗生素都有明确的适应症，抗生素对病毒无效，因而对病毒性肺炎、病毒性肝炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。
1.2 不熟悉药物的理化性质和作用特点 对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。例如青霉素为繁殖期杀菌剂，体内作用时间短，且在10%葡萄糖注射液中易降解，应该用0.9%的生理盐水溶媒，每4～6 h静脉滴注1次，而不应用10%的葡萄糖注射液作溶媒，1次/d，静脉滴注。
1.3 不合理的联合用药 临床常见多种抗生素联合用药，如螺旋霉素、红霉素的联合应用，青霉素与庆大霉素混合同一输液瓶静脉滴注等，此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。另如阿米卡星与小若霉素的联合应用，不当不增加疗效，反而增加毒副作用。
1.4 试探性用药 没有药敏试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒网式用药，这种情形增加了用药种类和用药量，但却缺乏针对性，往往造成严重后果。
1.5 经济因素的影响 少数医生或患者偏信推销商及广告的夸大宣传，甚至某些医生在回扣提成的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视患者的经济承受能力，或对新型农村合作医疗的参合患者开大方造成药物的浪费。某些医疗单位人为地规定一线药或二线药，不论何种感染先用便宜的常用药，或者患者片面认为价格昂贵的新药物都是好药，而向医生提出过分要求，这些都严重的影响抗生素的合理应用。
2滥用抗生素对机体常见危害性
2.1菌群失调症。菌群失调症是滥用广谱抗生素的直接恶果。菌群失调症是指由于受某些因素的影响，正常菌群中各种细菌的种类和数量发生的变化。严重的菌群失调使机体出现一系列临床症状。这主要见于长期应用广谱抗生素治疗的患者，其体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感的细菌，如金葡菌、白色念珠菌等则乘机繁殖，引起假膜性肠炎、白色念珠菌性感染等疾病，而这些疾病往往是在抗生素治疗原有感染过程中产生的另一种新感染，临床上也称二重感染。
2.2耐药性变异
抗生素的广泛应用乃至滥用、不合理使用，致使细菌与药物反复接触后，细菌对药物敏感性下降甚至消失，造成抗生素对耐药菌感染的疗效降低甚至无效，形成耐药性变异。如金葡菌耐药使青霉素治疗几乎无效，大肠杆菌和变形杆菌对常用抗生素大多耐药。此外，结核杆菌、痢疾杆菌对链霉素、脑膜炎双球菌对磺胺类药物的耐药菌株均逐年增加。
2.3对机体的毒性作用
抗生素的急性毒性多损害循环、呼吸、神经系统。长期使用抗生素的慢性毒性多损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。此外，许多抗生素如青霉素、链霉素等药物可引起变态反应，如过敏性休克，从轻微皮疹、发热到造血系统抑制、肝肾功能损害。因此，我们在临床实践中，不仅要掌握药物的作用、用法和适应证，也要熟悉药物的不良反应和禁忌证，以防止和减少不良反应的发生。
3、抗生素使用中应掌握的原则
3.1抗生素的选择及其使用指征。应用抗生素时要根据感染的部位、患者的全身情况。尤其是肝肾功能状态、病原微生物的种类以及药物的敏感性、不良反应和患者对药价的承受能力等多方面的因素，做较为全面的综合选药决定。
3.2防止抗菌药物的不合理使用。普通感冒、上呼吸道感染多数是病毒性感染，除确认为细菌或继发性细菌感染外，很少有抗生素使用的指征。发病原因不明的患者不宜使用抗生素 (除病情严重或疑为细菌感染者外)，否则易掩盖典型的临床症状，难于检出病原体而延误正确诊断和治疗。
3.3避免细菌耐药性的产生。为了防止耐药性的产生，必须在掌握适应症时使用抗生素且应用剂量要适当，疗程应足够。剂量过小，既达不到治疗效果，又易产生耐药性；剂量过大，不仅浪费，还会产生严重的不良反应；疗程过短，则易复发或转为慢性。
3.4抗菌药物的联合应用。联合用药的目的在于扩大抗菌谱，提高疗效，减少不良反应和延缓细菌耐药性的产生，一般为二药联合即可。因此，笔者建议使用抗生素还应注意以下几点：①使用抗生素前应对患者肝、肾功能进行评估，尽量使用毒副作用小的抗生素；②抗生素种类不宜经常更换，观察3 d后（重症观察2 d），再进行必要的调整；③严格掌握适应证，提倡口服给药途径，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会；④严格掌握药物联合应用的原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;⑤充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，有的放矢;⑥注意特殊情形时的用药，了解患者的其他疾病，老年人，孕妇等的生理变化特点以及感染本身处于何种程度，如有条件对危重患者进行血药浓度监测，以做到用药安全有效。
参考文献
[1] 汤光，吴永佩，谢惠民，等.临床合理用药手册. 浙江科学技术出版社，1995.
[2]新型农村合作医疗培训讲义（试行）.卫生部农村卫生管理司.2005.
