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【摘要】目的 探讨子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中大出血的临床疗效以及在阿尔及利亚患者中的应用。方法 对2007－2008年4月阿尔及利亚赛义达省妇产科医院16例剖宫产术中大出血患者采用子宫动脉上行支结扎术治疗。年龄24～43岁，孕37～41周，第一胎7例，第二胎4例，第三胎3例，第四胎2例。其中子宫收缩乏力8例，前置胎盘2例，胎盘早剥1例，妊高征3例，子宫切口一侧撕裂2例。对其治疗效果及并发症进行观察及随访。结果 16例患者均在术后7～9 d痊愈出院，无晚期产后出血及并发症产生。结论 子宫动脉上行支结扎术是救治剖宫产术中大出血的安全、简便、有效的措施，与子宫切除术疗效类似，既保留了子宫功能，又不影响以后的月经周期。
【关键词】 剖宫产；大出血；结扎；子宫动脉上行支
剖宫产已成为世界各国解决难产，挽救母婴生命最重要、最常见的产科手术。出血是剖宫产术中常见的并发症之一，正确处理剖宫产术中出血，对抢救产妇生命，保留产妇子宫，提高生活质量尤为重要。临床常用子宫切除来救治剖宫产术中大出血，但患者失去了生育功能。笔者在阿尔及利亚工作期间，采用子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中大出血16例，止血效果好，同时保留了生育功能，现报告如下。
一、 资料和方法
1、一般资料 本组16例，年龄24～43岁，孕周37～41周，均有保留子宫要求。产数：第一胎7例，第二胎4例，第三胎3例，第四胎2例。出血原因：其中子宫收缩乏力8例（其中双胎2例，巨大胎儿2例，滞产3例，羊水过多1例），前置胎盘2例，胎盘早剥1例，妊高征3例，子宫切口一侧撕裂2例。出血量：16例患者出血量均在1000 ml以上。患者在剖宫产术中出现大出血，经常规按摩子宫，宫体和静脉分次推注宫缩剂等处理无效，继而行子宫动脉上行支结扎术。
2、方法 本组患者均为全麻。腹部纵行切口，将子宫挽出腹壁，迅速缝合子宫下段切口两端，留中段切口观察宫颈出血情况。将子宫向要缝扎的子宫动脉上行支的对侧牵拉，子宫动脉上行支在剖宫产切口的稍下方。用1号可吸收缝线由子宫动脉上行支内侧从前向后距子宫侧缘约2 cm处穿过子宫肌层，由后方出针。再由后向前，沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。同法处理对侧。结扎时要尽可能多的缝合子宫肌层，但不可穿过子宫内膜，必要时可缝合结扎第二道，但不能做8字缝合，以免血管扭曲发生动静脉瘘。
二、结果
1、止血效果 2例切口一侧撕裂出血，局部小血肿，立即采取撕裂侧子宫动脉上行支及伴随静脉结扎术，然后缝合子宫下段切口，出血控制。其余14例无再出血，。16例患者均在术后7～9 d痊愈出院。
2、术后并发症 本组无一例出现损伤输尿管、膀胱及肠道，无子宫缺血性坏死及阔韧带血肿等并发症。
3、随访 子宫复旧情况：产后42 d来院复查，B超显示形态正常，回声均匀，双侧附件正常。月经复潮时间：产后4～6个月均恢复正常，经量与分娩前无明显变化。
三、讨论
子宫的血供主要来源于子宫动脉，子宫动脉为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于子宫颈内口的水平）约2 cm处横跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上下2支，即宫体支与宫颈支。宫体支即子宫动脉上行支自分支后沿宫侧壁迂曲上行供应子宫体部的血液循环，与卵巢动脉的输卵管支及卵巢支吻合。宫颈支分布于宫颈及阴道上段称宫颈阴道支。子宫体支、宫颈支与阴道动脉、卵巢动脉的各分支上下、左右均有吻合［1］。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉或子宫动脉上行支就能阻断子宫体部的血供主干，血管性介入治疗及双侧子宫动脉上行支结扎术就是以上述理论基础的临床应用。而且结扎子宫动脉上行支后能够很快建立侧支循环，子宫不会缺血坏死，不影响血运，也不影响以后的月经来潮。
剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩压迫血窦而止血，使出血量减少。但对双胎羊水过多，巨大儿等因子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，造成低张性子宫收缩乏力。胎盘早剥时子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，前置胎盘子宫下段组织菲薄，收缩力差，产次过多过频造成子宫肌纤维损伤。妊高征的子宫肌纤维水肿等因素而致使子宫平滑肌不能有效收缩而压迫血窦而止血。开放的血窦致宫腔短时间内大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩往往不能奏效，此时果断正确的结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血液明显减少，子宫缺血刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血［2］。
对难以控制的剖宫产时大出血以往都采用子宫切除的方法来挽救产妇的生命，虽止血效果肯定，但因丧失生育功能而使一些年轻的患者或有生育要求的妇女难以接受。近年来为了保留子宫的生理功能，我国逐渐采用了髂内动脉或子宫动脉结扎或血管介入治疗等，但方法复杂，设备要求高，易损伤大血管。子宫动脉上行支结扎既止血效果肯定，又保留了生理功能，方法简便易行。
阿尔及利亚位于北非，人口较少，生育不受限制，医疗免费。因国家对医院定额投资，医院设备比较简陋。该国多为伊斯兰教，妇女比较保守，接受产前检查及指导者少，产次过多过频，最多生育者达12胎。高危产妇多，剖宫产率相对较高，而且再次剖宫产率高，最多达5次，给产科医务工作者带来很大的压力。笔者在阿国工作期间，正确应用子宫动脉上行支结扎术救治16例剖宫产术中出血患者，收到良好效果，保留了生育功能，得到该国医生的认可与推广应用。
参考文献
[1]乐杰．妇产科学．人民卫士出版社，2003：12－15.
[2]秦玉静,李枫,王晓雷,等. 剖宫产术中结扎子宫动脉上行支预防产后出血86例预后分析．中国妇幼保健， 2005，20(15)：50-51.
