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【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析25例术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料并复习文献。结果 24例患者经保守治疗痊愈。1例手术治疗,术后并发回肠瘘,经住院治疗66 d痊愈。结论 术后早期炎性肠梗阻应以保守治疗为主,有效的治疗包括禁食、胃肠减压、糖皮质激素、生长抑素及中成药四磨汤的应用。手术治疗并发症多,疗效差。
【关键词】 肠梗阻;糖皮质激素;生长抑素
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是腹部外科手术后常见并发症之一,一般发生在腹部手术后1～3周内,是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻,如处理不当,会出现肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症[1]。其诊断主要依靠症状、体征,并排除其他梗阻原因而获得。现将本科2008年以来收治的25例术后早期炎性肠梗阻的病例总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例术后早期炎性肠梗阻的病例,男18例,女7例,平均年龄32.7岁,发病前后有一次腹部手术史者19例,2次手术史者6例,均为胃肠、胆道及妇科手术。本组23例均以腹胀、腹痛及腹部压痛为主,2例以腹胀为主,全部有恶心、呕吐现象,并全部肛门停止排气排便,腹平片均有典型的机械性肠梗阻的表现。
1.2 典型病例
1.2.1 患者,7岁,因转移性右下腹痛3 d入院,入院诊断:急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎,经积极的术前准备,急诊行阑尾切除及腹腔引流术,术后第3天肛门恢复排气,第5天排便一次,引流管第4天拔出。术后第7天患儿出现腹痛、腹胀,以腹胀为主,肛门停止排气排便,并伴有恶心,无发热,全腹轻压痛,肛门指检空虚,X线腹部片见肠管扩张,并见有3个液气平面。于胃肠减压、抗炎及对症处理,术后第11天肛门恢复排气排便,第15天治愈出院。
1.2.2 患者,32岁,因孕34周,前置胎盘大出血急送本院妇产科,入院时血压为0,经积极的术前准备而行剖宫产术,术中娩出一活女婴,因子宫广泛出血,收缩乏力而急行子宫次全切除术。术后第3天恢复肛门排气排便,第5天患者出现腹痛、腹胀、以腹胀为主,并恶心呕吐,肛门停止排气排便,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,血钾3.6 mmol/L,X线腹平片见肠管扩张,有多个液气平面,遂转入本科治疗,予以胃肠减压,应用抗生素、激素,加强支持治疗,胃管内注入中成药四磨汤口服液20 ml/次(湖南汉森制药公司生产),3次/d,每次夹管2 h,4 d后患者腹痛腹胀消失,肛门恢复排气排便,住院17 d出院。
2 讨论
2.1 病因 术后早期炎性肠梗阻一般是指腹部手术后1个月内发生的肠梗阻,发病率约0.69%～14%[2]。其本质是由于腹膜及肠管受手术或炎症刺激,引起体内中性粒细胞和吞噬细胞发生一系列的免疫反应,产生坏死因子,白三烯等,导致肠管间及肠管与腹膜问发生粘连。其与术后机械性梗阻,如内疝,肠扭转,粘连带压迫等有明显区别。
术后早期炎性肠梗阻的特点[2,3]:①发生在腹部手术后的早期,肠蠕动一度恢复,常于术后3～7 d出现梗阻症状;②症状以腹胀为主,腹痛相对较轻;③肠梗阻症状,体征十分典型,但较少发生绞窄;④虽有机械性因素,但大多数是腹腔内炎症所导致广泛粘连引起;⑤X线摄片发现多个液气平面;⑥大多保守治疗有效。
2.2 治疗 对于术后早期炎性肠梗阻行保守治疗,目前在国内外已达成共识,手术只会加重腹腔的粘连,甚至肠管损伤,肠瘘等严重并发症。本组有一例阑尾炎并穿孔患者,术后一周因肠梗阻再次行手术分离粘连而出现了回肠瘘,后经治疗66 d才治愈,教训深刻。
保守治疗的原则是:①持续胃肠减压,多下床活动,可减轻肠壁水肿,减轻肠管负担,促进肠蠕动恢复;②维持水电解质和酸碱平衡,补充营养,纠正低蛋白血症;③肾上腺皮质激素能减轻组织免疫反应,减轻肠壁水肿,有利于炎症消退,常用5～10 mg/次,2次/d,约一周;④应用有效的广谱抗生素及抗厌氧菌药物,但用药超过2周时要注意可引起“二重感染”;⑤使用生长抑素以减少胃肠液、胰液的分泌,减轻胃肠道的负担,有利于肠壁血运恢复,有助于减轻症状,加速肠壁炎症的消退。⑥对肠管扩张不严重,患者腹胀不严重,笔者于胃管内注入中成药四磨汤口服液20 ml/次,注药后夹管2 h,3次/d,可促进肠蠕动,但应严密观察腹部体征;⑦若在保守治疗过程中患者的腹痛持续加重,体温升高,出现肠坏死、穿孔、腹膜炎征象时,要及时剖腹探查。
术后早期炎性肠梗阻病情复杂,治疗困难,除积极治疗外 ,预防也非常重要,我们认为有以下几点需注意:①入腹前彻底洗手,减少异物及滑石粉入腹;②操作要轻柔,以减少肠管等创伤;③避免肠管过久暴露于腹腔外,造成肠壁干燥,水分丢失影响血运;④分离粘连宜采用锐性剥离,避免肠管及浆膜的损伤;⑤创面仔细止血,防止因凝血块形成而致粘连;⑥腹腔冲洗应彻底;⑦有文献报告透明质酸钠,几丁糖等高分子多糖类物质已应用于临床,可预防粘连。
参 考 文 献
[1] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志,1998,18(7):387.
[2] 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社, 2003:116.
[3] 施宝文,王蔽文,杨镇.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志,1999,19(8):488.
