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【摘要】 目的探讨双侧慢性硬膜下血肿的诊治方法及效果。方法 回顾性分析2001年4月至2009年5月收治的56例双侧慢性硬膜下血肿的诊治回顾。结果 54例术后均痊愈,2例出现硬膜下积液,无死亡病例。结论 双侧慢性硬膜下血肿确诊的首选方法是颅脑CT,必要时辅以MRI检查;双侧钻单孔微创术为首选治疗方法。
【关键词】 双侧;慢性硬脑膜下血肿;诊治;回顾
慢性硬脑膜下血肿占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%,其中双侧慢性硬膜下血肿(BCSDH)的发生率14.8%～20.3%,本病头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,容易误诊。从受伤到发病的间隔一般在1～3个月。现将本院从2001年4月至2009年5月收治的56例BCSDH患者的诊治情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例,男50例,女6例,年龄44～76岁,平均64.7岁。首发症状表现为慢性颅高压症状(头痛、头晕、恶心、呕吐)36例,局灶性症状(偏瘫、精神失常)22例。精神症状(记忆力减退、智力迟钝、精神失常)4例,头部外伤史不详。首诊即行颅脑CT检查44例,其中双侧低密度18例,等密度20例,混杂密度6例。行MRI检查32例,表现双侧短T1长T2信号22例,长T1、长T2信号4例,混杂T1、长T2信号4例,短T1混杂T2 2例。首诊误为硬膜下积液2例,短暂性脑缺血发作2例,脑卒中2例。2例漏诊为单侧慢性硬膜下血肿。56例BCS-DH患者中合并有高血压病12例,心功能不全2例,房颤2例,慢支肺气肿2例,肺结核2例。
1.2 治疗方法 所有患者均在局麻下行双侧钻单孔冲洗引流术。根据CT及MRI表现,取血肿最厚层的中后1/3处为钻孔,颅骨钻孔, “十”字形切开硬脑膜及血肿外包膜,缓慢释放血肿,用4#硅胶引流管,不同方向用生理盐水反复冲洗,轻柔操作,不要损伤血肿内包膜及脑组织。冲洗液呈淡红色后留置引流管,引流管前端另增加3～4个侧孔,置管方向为后上斜向前下,引流管接无菌引流袋,低位持续引流,打量补液,吹气球,48～72 h,复查头颅CT,见血肿清除,拔除引流管。
2 结果
所有病例术后临床症状改善,术后48～72 h复查CT示硬膜下血肿清除干净,硬膜下腔有少许积液及气体,随访3个月～5年,无血肿复发,2例仍残留有少许硬膜下积液,但无临床症状。无死亡病例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚无统一认识。绝大多数患者有头部外伤史,但相当数量老年患者无颅脑外伤史,文献报道占25%～37.5%[1]。外伤时老年人由于脑萎缩,当前额或后枕受力时脑组织在颅腔内移动度大,最易撕破桥静脉致出血。其次是静脉窦、蛛网膜颗粒或硬下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬膜下血肿形成机制尚不明确,可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病相关。对慢性硬膜下血肿扩大的机制,目前多数研究证明,与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[2]。
慢性硬膜下血肿主要表现为慢性颅高压、局灶症关和精神症状。临床表现上不具有特征性,提供头部外伤史的较少,出现症状距受伤时间较长,故常引起误诊。随着高分辨率CT及MRI的应用,慢性硬膜下血肿,尤其是双侧慢性硬下血肿患者检出率逐渐增多。对于等密度的BCSDH,需要行头颅MRI检查而明确诊断,防止误诊。而一侧血肿表现明显,另一侧表现为等密度时容易漏诊,行MRI检查。另外,CT表现为双侧低密度影时需完善MRI检查,与脑萎缩、硬膜下积液相鉴别[3]。BCSDH也常被误诊为脑卒中、脑供血不足、老年性痴呆,需完善CT或MRI检查。本组4例表现有精神症状,误诊为硬膜下积液2例,短暂性脑缺血发作2例,脑卒中2例,2例漏诊为单例慢性硬膜下血肿,经行CT及MRI检查后诊断明确。
双性慢性硬膜下血肿的治疗首选局麻双侧钻单孔冲洗引流术,创作小,操作简单,并发症少,但术中操作不当也会带来严重并发症[4]。选择合适的钻孔点非常关键。BCSDH患者的血肿一般覆盖2～3个脑叶(额、颞、顶),选取顶结节处钻孔较为适宜,便于血肿引流彻底。本组有98侧于顶结节处钻孔,14侧因血肿靠前,取血肿最厚层的中后1/3点钻孔。先行血肿最大的一侧钻孔,防止脑组织移位,形成脑疝。在钻颅时,到达内板时速度要慢,以免将硬脑膜从颅骨内板剥离。切开硬脑膜及血肿外包膜宜从小到大。先缓慢放出液化的血肿,当压力减低时再扩大硬膜切口至10 mm,并呈“十”字切开。释放过快可使大量气体进入颅内致术后气颅,另外可引起脑组织明显移位及硬膜脑膜从颅骨上剥离而出现硬膜外血肿。置管冲洗时,冲洗管不能过硬,笔者选择4#硅胶引流管冲洗。置管动作要轻柔,勿损伤血肿内包膜及蛛网膜,防止出现硬膜下积液。血肿腔冲洗时,至冲洗液为淡红色即可,可防止血肿复发。留置引流管时,根据血肿腔大小 ,另剪出3～4个侧孔,最后一个侧孔放于硬膜内侧缘为佳,且侧孔方向与血肿内外包膜平行。缝合切口前血肿腔内注满生理盐水排出颅内气体。引流管术后放置48～72 h,若引流量减少,引流液变清,复查CT后血肿清除,即可拔除引流管。术后宜采用头低位,不用脱水剂及高渗液体,适量补充等渗液体或生理盐水,吹气球,促进脑组织复位,防止血肿复发。本组均采用双侧钻单孔冲洗引流术,手术效果满意,随访3个月～5年无复发病例,全组无死亡病例。
参 考 文 献
[1] 刘窗溪,韩国强,刘建,等.老年高血压慢性硬膜下血肿56例分析.中华神经外科杂志,2009,19(3):233.
[2] 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技技术出版社,1998:336-338.
[3] 吴恩慧.颅脑CT诊断学.人民卫生出版社,1998:131-134.
[4] 周跃,颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志,1998,4(2):131.
