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【摘要】 目的 讨论加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 选取我科2001年2月至2009年3月间用135°加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折患者51例，患者平均年龄58岁(54岁～84岁)。结果 随访时间为2年，有1例患者滑动钉松动拔出，1枚螺钉断裂，余患者骨折愈合，愈合时间平均4个月(3个月至8个月)。结论 加压滑动鹅头钉是治疗股骨粗隆间骨折的较好选择。�
【关键词】
股骨粗隆间骨折;加压滑动鹅头钉;治疗
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对股骨粗隆间骨折的治疗以前大多数采用保守治疗，如牵引，因为股骨粗隆间骨折部位为血运丰富的松质骨，经过保守治疗骨折多能愈合，且有的老年骨折多合并有内科疾病，手术易增加患者的死亡率。为了减少长期卧床引起的合并症，方便患者的护理，减少住院时间，减轻经济负担，现多倾向于手术治疗［1］。内固定物有： Holt、DHS、Richard钉、gamma钉、PFN等。为了有效固定骨折，减少经济费用，多采用加压滑动鹅头钉板系统。我院用135°加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折患者51例，疗效满意。报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组51例，男30例，女21例，年龄54～84岁，平58岁；右侧35例，左侧16例；致伤原因：跌伤35例，车祸伤16例。骨折类型Evans［2］分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。合并症：心电图异常18例，慢性支气管炎4例，偏瘫后遗症8例，高血压病12例，糖尿病4例。�
1.2 手术方法 术前根据X线片及骨折类型选择鹅头钉的螺钉长度钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部垫高20°～30°。取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对Ⅲ、Ⅳ型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至130°～145°范围，定位器的导针孔应位于小粗隆平面上0.5～1.0 cm，从导针孔钻入1枚2 mm导针至髋臼。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度；将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测鹅头钉螺钉长度相同。退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1～2 cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。�
1.3 治疗结果 疗效评定标准：优，髋关节活动正常，无痛，完全恢复生活自理能力；良，髋关节活动度达正常的80%以上，轻度疼痛，不影响工作生活；可，髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活；差，髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优30例，良19例。差2例。1例患者滑动钉松动，1枚螺丝钉断裂内固定失效，骨折未愈合，术后8个月取出失效内固定行Gamma钉内固定，同时植骨。所有患者切口均甲级愈合未出现感染等问题。术后护理得当，未出现褥疮等。�
2 讨论�
2.1 骨折的发生机制 此种骨折发生在老年人，由于骨质脱钙、变脆易发生粉碎骨折。骨折近端为松质骨，远端为硬质骨，搬动过程中，远端撞击近端或骨折后由于下肢处于外旋位的远端扭曲应力造成股骨粗隆部的冠状骨折。或造成骨折的应力当时即使大粗隆冠状劈裂或者是在骨折的瞬间臀肌的猛烈收缩造成撕脱。粗隆部骨质一旦发生劈裂，即加上臀大肌的外旋及臀中肌的外展作用造成骨折块向后、上、外旋转移位。由于小粗隆附丽之髂腰肌的牵拉，造成前半骨块向前、内移位。该部骨折的两种移位正位观是按冠状面矢状轴发生的钟摆式移位。�
2.2 治疗方法选择与手术时机 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致患者死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%［3］。本组51例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例没有出现严重的髋内翻畸形。证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。但对于手术时机认识尚不一致，有作者认为延迟1～2周手术，骨折处静脉栓塞后术中可以减少出血，而且可增加愈合机会和愈合速度。但时间延长1周后，骨折部即有软组织填塞占位，特别是Ⅲ、Ⅳ型骨折，整复骨折反而使出血增多，并增加解剖复位的难度，相应地延长手术时间。因此，早期在48 h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使患者尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。�
2.3 滑动加压鹅头钉内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为滑动加压鹅头钉是比较理想的内固定方法［2］。临床研究认为滑动加压鹅头钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用［4］。有作者报道在稳定性粗隆间骨折，滑动加压鹅头钉与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，滑动加压鹅头钉的固定强度稍低于Gamma钉。滑动加压鹅头钉的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位，在患者早期下地活动后易发生骨折近端旋转移位［5］。在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了滑动加压鹅头钉防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。�
本治疗方法的最大优点是内固定设计符合生物力学原理，钉板结构坚强牢固，术后患者可早期功能锻炼，患肢功能恢复快。适用于多种类型的粗隆部骨折，避免了长期卧床引起的各种并发症；缺点是剥离较多，创伤较大，但操作熟练出血也不多，手术时间也不长，若粗螺纹钉长短选择不当，会影响术后功能锻炼和康复。�
参考文献
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001:867-869.�
［2］ 朱通伯，戴克寸戎.骨科手术学.第2版.北京.人民卫生出版社,1999:321-322.�
［3］ Evns Em. Trochan teric fracture-A review of 110 cases treatde by meil-plate fixation. J Bone Joint surg (Br),1951,33：192.�
［4］ 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.Gamma钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，4：260.�
［5］ 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的生物力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996，4：231.
