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【摘要】 目的 探讨甲氨喋呤（mTx）联合米非司酮保守治疗胎盘植入临床疗效。方法 米非司酮片100 mg口服连续5 d,mTχ20 mg肌内注射连续5 d。注射mTx24小时后加用四氢叶酸25 mg肌内注射连续5 d，以降低mTx的毒副反应。结果 60例胎盘植入保守治疗均获成功，无一例因治疗无效出现产后出血而需介入治疗或切除子宫。结论 mTx联合米非司酮保守治疗胎盘植入安全、可靠，并减少了产时子宫切除机率。
【关键词】 胎盘植入；药物治疗；甲氨喋呤；米非司酮
作者单位：441800 湖北省老河口市一医院妇产科
胎盘植入是胎盘在子宫内壁的异常附着，可以引起难以控制的产科出血。胎盘植入及宫缩乏力是产后出血的两个常见的原因［1,2］，为减少剖宫产时因胎盘植入行子宫切除的机率。现将我院2003年5月至2008年4月剖宫产时发现胎盘植入，给予甲氨喋呤联合米非司酮行保守治疗的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 资料来源 从2003年5月至2008年4月剖宫产术时发现的胎盘植入，植入面积平均约22 cm2，且植入面无感染，植入胎盘未穿透子宫壁，术中尽可能取除突出宫内膜表面的植入胎盘，并常规送病检，局部出血者，用“0”号可吸收线，“8”号缝合止血。术中谈话告之家属病情，签属知情同意书，术后病检证实：符合胎盘植入者，给予mTx联合米非司酮保守治疗，以观察临床疗效。
1.2 一般情况 60例患者,年龄22～36岁，多次人流史10例，前置胎盘20例，前次剖宫产史加前置胎盘28例，无诱因2例。
1.3 药物保守治疗标准 ①术中宫缩好，胎盘植入面积不大;②局部没有感染及穿孔等严重并发症;③部分或楔形切除植入的胎盘、局部“8”字缝合无出血。
1.4 治疗 剖宫产术后常规给予抗炎、缩宫治疗，查血、尿常规、肝、肾功能，结果正常。病检结果证实为：符合胎盘植入者，给予mTx20 mg 肌内注射，1次/d。同时加服米非司酮片100 mg，1次/d，连续5 d，24 h后加用四氢叶酸25 mg 肌内注射 1次/d，连续5 d，以降低mTx的副反应。每日测血压、脉搏，观察宫底高度及阴道出血，5 d治疗结束后复查血常规、肝，肾功能，并复查B超。
1.5 疗效判定 治愈标准产后宫缩好 阴道出血不多，无大出血。有大出血需要介入治疗或再次手术需行子宫切除者为无效。
2 结果
60例患者经上述治疗后，观察3个月均无大出血表现，其中3例患者阴道血性恶露持续时间长约30 d左右，经缩宫抗炎对症治疗后治愈，每例患者术后均复查B超，其中只有2例B超提示宫内有少许强回声，给予生化汤治疗后，3个月复查均正常，治疗中5例患者有轻微的胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，未作特殊治疗，停药后2～3 d症状自行消失。治疗期间停止哺乳，嘱患者24 h排空乳汁6～8次保持泌乳，待停药后10 d恢复哺乳。
3 讨论
随着孕产及刮宫次数的增多，前次剖宫产手术等，势必导致前置胎盘和植入性胎盘并存。胎盘植入往往发生在前置胎盘的基础上，这两种疾病的共同病因是脱膜发育不良。胎盘植入为胎盘绒毛因子宫脱膜发育不良等原因而植入子宫肌层，产后由于胎盘植入部分子宫肌层收缩不良，血窦开放，出血量多且顽固。我院选择符合药物保守治疗标准的60例胎盘植入患者，给予保守治疗，均治疗成功，无一例因大出血而需行介入治疗或再次手术行子宫切除术。治疗中有5例患者有轻微的胃肠道反应，未作特殊治疗，停药后2～3 d症状自行消失。60例患者中有多次人流史10例，前置胎盘20例，前次剖宫产史加前置胎盘28例，提示以后遇似类患者，术前要警惕胎盘植入，做好配血等急救准备，做好防止产时产后大出血的准备。
胎盘植入药物保守治疗主要是用mTx联合米非司酮。mTx是一种叶酸抗剂，属抗代谢类药物，是滋养细胞高度敏感的化疗药物，能使植入肌层的胎盘组织变性、坏死、脱落。米非司酮是孕酮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，抑制植入肌层的胎盘组织增殖，使其凋亡、变性、坏死。因此，mTx联合米非司酮治疗胎盘植入疗效好。
剖宫产术时行子宫切除是迫不得已而为之，主要是为了抢救患者的生命，遇胎盘大部分植入，活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术［3］，部分性胎盘植入可以经保守治疗而保留子宫，我院采用mTx联合米非司酮保守治疗胎盘植入，安全、有效、副作用小，能降低剖宫产术时的子宫切除率，患者容易接受，值得推广应用。
参考文献
［1］ zelopCM.harlow BL,frigoletto FD,et al.emergency Perip-artum hysterectomy.AM J obstet gynecol,1993,168：1443-1448.
［2］ 贺晶，徐冬.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志，2009，22（2）：112.
［3］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2008，119.
