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【摘要】 目的 探讨双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折的治疗效果。方法 自2007年5月至2009年5月采用双钢板治疗肱骨远端骨折共24例，男16例，女8例；年龄21～76岁，平均39岁。按AO／ASIF分型：A型3例，B型7例，C型14例。按照不同的骨折类型采用相应的内固定并进行功能锻炼。定期随访了解骨折愈合和关节功能恢复情况。结果 24例均获得随访，随访时间14～36个月。平均28个月，24例骨折均愈合，按改良Cassebaum法评价肘关节术后疗效:优15例，良6例，可2例，差1例，优良率87.5％。结论 双钢板固定治疗成人肱骨远端骨折，固定确实，可早期进行肘关节功能锻炼，可以获得满意的治疗效果。
【关键词】肱骨远端；骨折；内固定；双钢板
Treatment of fractures of distal humerus in adults with double plate internal fixation
SONG Qun.Dongbing,cuihaiyongDepartment of OrthopaedicsSurgery, The First People�s Hospital of Huainan，Huainan 232001,China
【Abstract】 Objective To evaluate the result oftreatment ofdistal humerus fracture with double plate internal fixation in adults Methods 24 adult patients with distal humerus fracture were treated withopen reduction and double plate internal fixation from May 2007 to May 2009，included 16 malesand 8females with an average age of 39 years old ranging from 21 to 76 years.According to AO and ASIF classification，there were 3 cases of type A,7 cases of type B，and 14 cases of type C.Results The 24 cases were followed up from 14 to 36 months, averaging 28 months. According to Cassebaum system, there were 15 excellent cases，6 good,2 common and 1 bad, and the excellent good rate was 87.5％.Conclusion It is an inherently stable and effective technique to treat fracture of the distal humerus by internal fixation with double plate，whichallow early exercises in elbow joint and give good result.
【Key words】Distal humerus；Fractures； Internal fixation；Double plate
肱骨远端解剖结构复杂，其骨折多由高能量损伤造成，因此多为粉碎性关节内骨折，断端移位严重，临床上处理较为棘手。传统的保守治疗导致肘关节功能差，致残率高，仅适用于全身情况较差，存在手术禁忌证的老年患者。经手术达到关节解剖复位、坚强内固定、早期关节功能锻炼等治疗措施目前已达成共识。我院自2007年5月至2009年5月采用双钢板治疗肱骨远端骨折共24例，效果较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 24例，男16例，女8例;平均39岁(21～76岁)。均为新鲜闭合性骨折，部位:左侧肘关节13例，右侧11例;致伤原因:摔伤11例，高处坠落伤8例，车祸伤5例;合并其他部位骨折10例；骨折按AO/ASIF分型，其中A型3例，B型7例，C型14例；手术时间：伤后2～14 d。术中应用解剖型加压钢板患者10例，应用锁定加压钢板14例。
1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧位患肢屈肘置于胸前或健侧卧位患侧肘关节屈曲位，术中使用气囊止血带减少术中出血，手术入路采用肘关节后侧正中纵行切口，向内外两侧游离皮瓣至内、外上髁，在尺神经沟处找出尺神经充分游离后用橡皮片牵开保护或者行尺神经前置，沿肱三头肌腱两侧分离至骨折端，远端至尺骨鹰嘴，如需经鹰嘴截骨者则预先于尺骨鹰嘴预钻克氏针孔，并于尺骨鹰嘴下方横行钻张力带钢丝孔。经尺骨鹰嘴关节内V形截骨，防止损伤肱骨滑车软骨面，将尺骨鹰嘴和其附着的肱三头肌翻向近端和尺侧即可充分显露骨折端。首先复位、固定肱骨髁间骨折，恢复关节解剖结构，空心螺钉或克氏针临时固定，然后再复位、固定髁上骨折。固定外侧柱的钢板置于肱骨外髁的后外侧，固定内侧柱的钢板置于肱骨内髁内侧，钢板与肱骨远端外侧柱的后缘或内侧柱的骨嵴应尽量贴切，必要时咬除部分骨质，钢板要加压固定。如骨折靠近尺神经者或骨折固定后尺神经较紧张者，行尺神经前置。内固定完成后，要屈伸肘关节检查内固定是否牢固。
1.3 术后处理 术后尽量不用石膏等外固定。即使应用石膏固定，不要超过3周。常规抗炎、消肿治疗，术后尽早进行肘关节功能锻炼。定期摄片复查内固定稳定及骨折愈合进展情况，术后6～8周左右逐渐进行轻微的抗阻力练习，以恢复肌肉的力量。
1.4 疗效评价 按改良Cassebaum［1］法评价肘关节疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节功能活动范围，优：伸肘15°，屈肘130°；良：伸肘30°，屈肘120°；可：伸肘40°，屈肘90°～120°；差：伸肘40°，屈肘小于90°；然后再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。
2 结果
24例患者随访时间均超过1年，平均28个月（14 36个月），定期复查肱骨远端及肘关节正、侧位X线片，检查肘关节的伸屈活动度。本组患者骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。术后无切口感染、内固定物松动、骨折延迟愈合及骨不连, 无明显异位骨化等手术并发症。按改良Cassebaum法评价肘关节术后疗效:优15例，良6例，可2例，差1例，优良率87.5％。
3 讨论
3.1 关于手术入路 手术显露肱骨远端骨折处通常有以下三种方法肱三头肌舌形造瓣或切开；经肱三头肌内外侧入路；尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌肌腹斜行切断造瓣, 造成较多出血、肌纤维断裂、肿胀和纤维化, 愈合后肱三头肌与肱骨下端及周围组织发生广泛粘连和挛缩。肱三头肌被切断后, 肌纤维愈合需要较长时间, 制动时间将会相应延长, 当关节的各种挫伤、关节出血、渗液或骨折、关节滑膜炎症感染时, 如果不能进行早期关节功能活动, 关节周围将会有瘢痕形成, 加上外固定时间过长会影响关节愈合, 增加关节僵化程度。丁卫华等［2］报道87 例使用肱三头肌舌状造瓣显露手术野治疗肱骨远端关节内粉碎骨折, 随访76 例, 优良率仅42%。因此，该入路现在已很少采用。经肱三头肌内外侧入路外侧自肱三头肌和肱桡肌之间进入, 内侧自肱二头肌和肱三头肌间隙进入, 该切口易于显露, 不破坏伸屈肘装置, 可同时显露内、外髁, 也可同时对尺桡神经进行探查和修复, 软组织损伤少, 局部血运好, 且可早期进行功能锻炼,利于骨折愈合, 避免骨化性肌炎的发生，但对肱骨髁间显露较差, 对髁间骨折进行整复比较困难, 适合肱骨远端A型、B型及简单C型骨折。
采用尺骨鹰嘴截骨肘后入路，避免了斜行切断肱三头肌肌腹，这样就不会因为肱三头肌肌纤维断裂、肿胀、纤维化及愈合后与周围组织的黏连挛缩而限制关节活动。由于该入路对肱三头肌这一关键性伸肘肌肉无损伤。避免了因其肌纤维断裂而需修复愈合这一过程，提供了早期进行肘关节功能锻炼的条件，也避免了愈合后肌纤维瘢痕的形成对伸肘功能的影响［3］。同时，这一入路恰当地避开了肱三头肌远端的遮挡，使手术视野充分暴露，方便操作，从而能解剖复位较复杂的骨折，并行牢稳的固定。由于采用特定的截骨及固定方式(张力带原则)，其骨固定强度不仅高于腱缝合张力，而且能够承受关节术后早期的大角度屈曲位活动。由于该方式将鹰嘴部的折应力转变成压应力，故在这种位置上可保持其连接的最大稳定性，既减少了分离移位的可能，又有利于截骨面的骨愈合［4，5］。因此，对于大部分C型骨折以及估计术中难以复位的A型、B型骨折，我们多采用此入路暴露骨折端。
3.2 内固定的选择 理想的内固定物应能够提供生理负荷下骨折断端足够的稳定性以及骨内固定物界面在肘关节伸屈活动时不易发生改变，而且应易于塑形以适应肱骨远端的解剖形态。肱骨远端骨折的内固定物主要有：克式针张力带钢丝，Y型钢板，解剖型加压内外侧双钢板，锁定加压钢板等。克式针张力带钢丝因其稳定性较差，很少应用。根据肱骨远端解剖我们知道：肱骨远端骨性结构包括两个柱：即内外侧柱，向远端延伸张开，由前方的冠状窝和后方的鹰嘴窝分开，最远端为滑车和肱骨小头，外侧柱有20°，内侧柱有45°的偏斜角。 因此Y型钢板很少能与肱骨远端匹配，且单钢板固定强度不够，所以也很少应用。研究发现双钢板在垂直两个平面上固定有最大强度和抗疲劳特性，特别是对粉碎性骨折，可以防止骨折块间的压缩［6］。20世纪70年代，AO组织提出了肱骨远端骨折手术固定的标准步骤，即先将肱骨髁间骨折复位，恢复关节面的完整性，以1~2枚螺钉固定，使髁间骨折转变为髁上骨折；再将2块接骨板呈90°置放，分别固定内外侧柱，同时对肱骨髁上部位的骨折进行加压固定，牢固固定后尽早开始肘关节功能练习。这种双接骨板90°双平面固定方法已广泛被骨科医生接受，肱骨远端骨折的治疗效果也有所提高。肱骨远端的双柱远端内外髁为前臂伸屈肌腱总起点，此两点必须与整个肱骨形成一个整体，否则术后功能锻炼时容易出现两髁移位及内外翻畸形。解剖型加压内外侧双钢板对于肱骨远端A型、B型及简单C型骨折固定强度较好，能满足术后早期功能锻炼的需要。但是对于肱骨髁间粉碎性骨折伴骨质缺损者或伴有严重骨质疏松的老年患者，其固定强度不够。而近年出现的锁定加压钢板对于该类骨折则能提供足够的固定强度。因此，我们后期多应用这两种钢板。
3.3 术中操作体会 ①尺骨鹰嘴截骨多采用V形截骨，因为V形截骨骨折固定后鹰嘴的重新复位比较稳定，而且由于截骨面的增大，也有利于截骨处的愈合，本组无一例发生鹰嘴的不愈合;②对于肱骨髁间粉碎或伴有骨质缺损的，在进行髁间复位时要注意髁间不要加压，否则会引起髁间水平宽度变窄。如骨质缺损多，则需要植骨。
综上所述，双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折内固定确实，可早期进行肘关节功能锻炼，术后患者功能恢复满意，可有效提高患者生活质量，可以获得满意的治疗效果。
参 考 文 献
［1］ 许国祥，王秀会，王子平.肱骨髁间骨折术后肘关节功能受限原因分析.实用骨科杂志，2007，13(5)：269 271.
［2］ 丁卫华, 刘明. 肱三头肌切断造瓣对肘关节功能影响的研究. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18（5）： 337 338.
［3］ 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学.安徽科学技术出版社，1995：81.
［4］ 郝建彬，吕福润，杨物鹏. 经尺骨鹰嘴“V”型截骨人路双柱固定治疗肱骨远端骨折. 实用骨科杂志,2010,16(4):290 292.
［5］ 杨勇，黄品强，方俊武.经尺骨鹰嘴截骨双钢板内固定治疗肱骨髁间严重粉碎性骨折.中国骨伤,2009,22(5):335 336.
［6］ 唐明杰,张长青,苏琰，等.切开复位双钢板内固定治疗老年肱骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2005,79（10）:33 35.
