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[摘 要] 目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术要点及临床应用价值。方法 对40例临床拟诊为子宫肌瘤的患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果 40例手术均在腹腔镜下完成。术中见举发子宫肌瘤26例，多发性子宫肌瘤13例，子宫腺肌瘤1例；手术时间(92.75±11.49)min，术中出血量(80.63±32.37)ml；术后住院天数(4.90±0.74)d，无手术并发症。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全、可靠的手术方式，对年轻、要求保留子宫的患者是一种较为理想的微创手术治疗方法之一。
[关键词]子宫肌瘤；腹腔镜；剔除术；微创
[中图分类号]R737.33 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)01-0035-02
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，随着妇科腹腔镜微创技术水平的不断提高，子宫肌瘤的手术方式逐渐从传统的开腹手术向微创手术发展，选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的逐渐增多。本文对南昌大学第一附属医院妇产科2007年12月以来行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的40例患者进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年12月以来临床诊断为子宫肌瘤的患者40例，年龄30～50岁，平均39.2岁。其中子宫增大36例，月经过多20例，下腹胀痛5例。全部病例术前均行阴道彩超检查，提示子宫肌瘤，月经不规则者术前行诊刮术排外子宫内膜癌。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 采用气管插管和静脉复合麻醉。
1.2.2 术前准备 术前常规检查，术前阴道冲洗3 d，术前12 h禁食、灌肠及术前留置导尿。
1.2.3 手术方法 患者取月经干净后卵泡期手术。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于脐轮上缘作1cm皮肤横切口，气腹成功后，脐轮上缘穿刺10 mm Troear置入腹腔镜，取头低臀高位，再于左下腹分别穿刺5 mmTroear、10 mm Troear各一个。右侧下腹穿刺5 mm Toear一个，并置入相应的手术器械。已婚者经阴道放入举宫器，根据术中子宫大小及位置、肌瘤部位和数目决定手术方式。(1)浆膜下子宫肌瘤剔除术：小而有蒂的浆膜下肌瘤，如蒂细。直接用电凝或剪刀切断，摘下瘤体，电凝止血即可；基底部宽的浆膜下肌瘤，于瘤体表面切开假包膜，抓钳提拉瘤体，创面缝合止血。(2)壁间肌瘤剔除术：先在子宫肌瘤周围肌层局部注射10％垂体后叶素6 U，在肌瘤表面最突出处作切口，长度略小于肌瘤直径，深达肌瘤表面，用单极电凝钩分离肌瘤假包膜，有齿抓钳抓持、提拉分离肌瘤，剔除肌瘤后充分电凝止血，分层缝合子宫切口。(3)阔韧带肌瘤剔除术：根据肌瘤大小、突出部位及方向，选择阔韧带前叶或后叶腹膜切口，剥离肌瘤，剥离前一定要分清输尿管与子宫动脉走向，防止损伤。(4)子宫腺肌瘤：子宫腺肌瘤与周围组织无明显分界，进行病灶切除时尽可能将病灶切除干净，病灶周围电凝后进行分层缝合。大肌瘤由子宫粉碎器取出，组织送冰冻切片检查。
2 结果
2.1 术中情况 40例患者手术顺利，无一例中转开腹。术中见单发肌瘤26例。≥2个的多发性肌瘤13例。子宫腺肌瘤1例，其中浆膜下肌瘤10例，带蒂浆膜下肌瘤3例，阔韧带肌瘤2例。瘤体直径均在1～10 cm之间，术中子宫肌瘤行剔除术，子宫腺肌瘤行病灶切除术。手术时间(92.75±11.49)min，术中出血量(80.63±32.37)ml，带蒂浆膜下肌瘤术中几乎无出血。
2.2 术后情况40例病例术后病理检查示子宫平滑肌瘤39例，子宫腺肌瘤1例，无恶性变，术后患者最高体温37.9℃，2～3 d后恢复正常，术后肛门排气时间(22.20±3.40)h、术后住院天数(4.90±0.74)d。术后3个月追踪复查，B超检查子宫大小正常，肌层未见异常回声；患者月经规律，经量正常。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。发生率20％～30％。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的治疗方法是子宫切除术。子宫肌瘤切除子宫可去除瘤体，迅速控制症状，防止复发，但由于切除子宫的器官缺失感及手术后对卵巢功能及盆底结构的影响，更多的年轻妇女希望保留子宫的完整性及保留生育功能，致使子宫肌瘤剔除术日益增加。由于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是在完全封闭的腹腔内进行，盆腔内环境受到的干扰小，术后粘连少，且切口小，美观，手术入路微创，术后疼痛轻，住院时间短，术后恢复快：同时保留了月经和生育功能，保持了盆底结构的完整性，有利于术后患者的身心健康。
子宫肌瘤的手术治疗要根据患者的年龄、症状、瘤体大小、盆腔病变及有无生育要求等综合考虑。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术因为不能像开腹手术通过触摸确定子宫深部小肌瘤的数目及位置，因此术前的B超检查及仔细的妇科检查显得十分重要。本组患者术前均行阴道彩超检查。可较全面评价、诊断子宫肌瘤的位置、大小、内部结构及血流情况等，为，临床选择手术方式(防止复发)提供了一定的理论依据。同时，病例的选择与手术成功也有关系。本组患者单个子宫肌瘤直径5 cm以下，浆膜下肌瘤及前壁肌瘤手术难度较低，而多发性、直径大于5 cm位置较深的肌壁间肌瘤或子宫后壁及子宫下段肌瘤手术难度大，伴有手术时间延长，术中出血增多，这一情况与谢洪哲等的报道一致。严格把握适应证、禁忌证及良好的腹腔镜操作技术，可减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中出血量，缩短手术时间，进一步体现微创的优越性。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功的关键在于肌瘤摘除后创面的止血和切口的缝合。为了进一步减少出血，我们采取的方法有：(1)手术选择在月经干净的卵泡期进行。(2)除了蒂细的浆膜下子宫肌瘤采用电凝切除止血，其他部位的子宫肌瘤切除主要采用缝合的方法止血。(3)对基底部宽的浆膜下肌瘤及壁间肌瘤，切开子宫前常规用垂体后叶素于肌瘤周围注射，减少剔除肌瘤时的出血，切开肌瘤假包膜时要找到正确的层次，剥离肌瘤后充分电凝肌核与假包膜间的血管，分层缝合子宫切口。缝合结束后，一边冲洗一边检查子宫切口及针眼有无出血，出血点予以缝合止血加固或电凝止血。术后常规垂体后叶素6 U加入5％GS500 ml中静脉点滴，可明显减少手术出血。
随着腹腔镜手术器械的不断改进。妇科医生腹腔镜操作技术熟练程度的提高和镜下缝合技术的娴熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术作为一种微创手术，有着比传统开腹手术不可比拟的优越性，加以选择适当的病例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全、可靠的手术方式，对年轻、要求保留子宫的患者是一种较为理想的微创手术治疗方法之一。
