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【摘要】目的：探讨小儿消化性溃疡（PU）急性穿孔的临床特点。方法：回顾性分析小儿PU急性穿孔5例的临床资料。结果：小儿PU伴急性穿孔的临床表现多不典型，不同的年龄症状差异较大；急性穿孔常以腹膜炎、空腔脏器穿孔而剖腹探查最终确诊。本组均行单纯穿孔修补手术治疗后痊愈出院，随访数月至多年无溃疡复发。结论：急性穿孔小儿PU病史多不典型，需仔细询问病史、查体、X线、B超等联合应用可提高急性穿孔诊断的准确率；术后应给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及抗幽门螺杆菌三联治疗。
【关键词】小儿消化性溃疡；急性穿孔；诊治
文章编号：1009-5519（2008）12-1804-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
小儿消化性溃疡(PU)伴急性穿孔在临床上较少见，本院从1993年6月~2007年11月，共收治小儿PU急性穿孔5例，现报道如下。
1 临床资料
本组5例，全部为男孩，年龄10~14岁。主要临床表现为急性腹痛入院，发病至入院3~12小时，其中以中上腹痛为主诉及局限性腹膜炎体征3例，以全腹痛为主诉及弥漫性腹膜炎体征1例，以转移性右下腹痛为主诉及局限性腹膜炎体征1例，均有不同程度腹胀不适、恶心呕吐及肠鸣音减弱，无明显呕血及黑便，发热2例。既往史中，仅有1例有无明确诱因的中上腹隐痛不适史。本组均行X线检查，发现膈下有游离气体，术前确诊为空腔脏器穿孔。其中1例以转移性右下腹痛为主诉及局限性腹膜炎体征，X线检查，发现膈下有游离气体，术前确诊为空腔脏器穿孔，行剖腹探查，术中确诊。5例均行手术，右上腹经腹直肌探查切口，术中见腹膜明显充血水肿，腹腔渗出液或脓液100 ~800 mL不等，可见少量食物残渣；穿孔位于十二指肠球部3例，胃窦部2例，穿孔直径介于0.2~0.4 cm。均取活检后行溃疡穿孔单纯修补术（2~3针），外加大网膜覆盖，盆腔引流或盆腔及温氏孔引流，术后用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。出院后继续正规三联治疗口服抗炎、制酸药4~8周，患儿治愈。术后常规病理报告均示慢性炎性溃疡。
2 讨论
2.1 小儿PU并非罕见：由于临床表现多不典型，常被误诊为肠寄生虫、胃肠功能紊乱及其他腹痛疾病，以往认为在小儿中少见，近年来随着儿科医生对该病的特点认识及小儿纤维胃镜在儿科临床的应用和普及，小儿PU的检出率明显上升，报告发病数已呈逐年递增趋势[1]。
2.2 小儿PU的病因与诱因：一般包括损害、防御、遗传、精神因素及其他因素参与，如环境、饮食因素等[2]。Hp感染与小儿PU密切相关，小儿内窥镜检查安全可靠，检出率高，误诊少，其内科治疗疗效较好[3]。本组5例术后用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，出院后继续正规三联治疗口服抗炎、制酸药4~8周，患儿临床及胃镜复查均治愈。
2.3 小儿PU临床表现各种各样：不同的年龄症状差异较大，小儿时期患十二指肠溃疡较胃溃疡者多，男孩较女孩多， 7~14岁患儿占绝大多数，说明PU多见于年长儿。(1)新生儿期：以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，易被误诊，此期多为急性应激性溃疡，病死率较高。(2)婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。(3)学龄前期：原发性溃疡逐渐增多，此期患儿腹痛症状明显，多位于脐周，呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐与上消化道出血也较常见。(4)学龄期：以十二指肠溃疡多见，随着年龄递增，临床表现与成人接近，症状以上腹、脐周痛为主，有时有夜间痛或返酸、嗳气、慢性贫血。少数患儿表现为无痛性黑便、晕厥，甚至休克。因小儿PU症状不典型，所以对临床凡有原因不明的反复发作性腹痛、长期呕吐、黑便、呕血、慢性贫血或在严重的全身性疾病基础上出现胃肠道症状时，都应考虑有PU可能，需做进一步检查[4]。本组5例均为学龄期儿童，术前全身营养情况可，其中4例既往无任何明显PU症状。
2.4 小儿PU急性穿孔在临床上较少见，并且容易误诊：本组小儿PU急性穿孔5例，均为年长儿，术前均以腹膜炎、空腔脏器穿孔而剖腹探查最终确诊，其中1例以转移性右下腹痛为主诉及局限性腹膜炎体征，初始诊断考虑急性阑尾炎穿孔，但由于再次仔细询问病史及术前X线检查，发现膈下有游离气体而避免了误诊；而且其中仅有1例有无明确诱因的中上腹隐痛不适史。误诊原因常有：（1）小儿PU穿孔常无成人PU急性穿孔的典型腹痛特点，腹肌紧张不明显，腹膜刺激征常较轻。（2）临床医生对本病认识不足，查体不仔细，过分依赖辅助检查，缺乏综合分析和鉴别诊断。X线检查阳性率不是很高而否认PU穿孔的诊断。（3）没有及时行B超检查和腹穿，必要时需要作CT检查。（4）患儿年幼、表达能力差，病史不确切，查体欠合作。（５）许多患儿无明确中上腹隐痛不适及“胃病”史，因此容易漏诊；待腹部体征扩展至下腹或全腹后，往往误诊为急性阑尾炎（穿孔）。
2.5 对小儿PU急性穿孔的诊断：（1）详尽地询问病史，细致的检查是早期诊断的关键。诊断时需与肠痉挛、胆道蛔虫病、急性阑尾炎、过敏性紫癜等鉴别。（2）首选X线检查。斜位透视、经胃管注入适量气体将会大大提高X线检查阳性率。（3）B超检查比X线检查敏感且准确率高。（4）诊断性腹穿:对病史不清者尤为适用，诊断明确或有严重腹胀者不宜采用此法。溃疡穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气，饱食后穿孔有时可见食物残渣；阑尾炎穿孔的抽出液为黄白色、稀脓性、略带臭气，两者不难鉴别。必要时可重复腹穿或行腹腔灌洗术。（5）手术探查证实[5]。包括及时的腹腔镜及剖腹探查，腹腔镜手术年龄一般不低于7岁（7~14岁学龄期偏大的小儿）。
2.6 小儿PU急性穿孔的手术治疗：（1）腹腔镜：此法既可明确诊断又可治疗；它能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，是PU穿孔的一种快速准确的诊断方法，且无需开腹可行溃疡穿孔修补术。当然对7~14岁学龄期偏大的儿童，方能考虑行腹腔镜窥查及腔镜下手术治疗。 (2) 剖腹探查：若经X线、B超、甚至诊断性腹穿等均不能确诊，在保守治疗的过程中，严密观察病情演变，如出现下列情况之一时，应及时剖腹探查：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势，及时行剖腹探查术是非常必要的。
参考文献：
[1] 许春娣，苏 林，陈舜年，等.小儿消化性溃疡遗传性及遗传度的研究[J].华人消化杂志，1998，6(6):526.
[2] 徐樨巍.小儿消化性溃疡的病因与诱发因素[J].中国实用儿科杂志，2007，22（7）：487.
[3] 邱雪雁.小儿消化性溃疡55例临床分析[J].现代医药卫生，2005，21（10）：1263.
[4] 许春娣.小儿消化性溃疡的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志，2003，15（3）：143.
[5] 李保东，牛耕，杨斌，等.小儿消化性溃疡急性穿孔31例诊断分析[J].中国实用儿科杂志，2001，16（8）：504.
收稿日期：2008-02-01
