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【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0107-02 全胃肠外营养(Total parenteral nutriention,TPN)是医师根据临床需要制订的营养支持治疗方案,是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养物质在无菌条件下混合注入静脉营养袋为患者进行治疗的方法。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来,随着医疗技术的发展,TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用,在临床治疗中取得了良好效果,已成为外科治疗中不可缺少的一部分。因此,凡具有一定规模的医院制剂室都应具备符合要求的配制TPN的环境条件,并配备药剂专业人员负责此项工作。高质量地完成对病人的营养支持,保证肠外营养支持的安全、有效、经济,现就TPN的配制及应用等方面的问题做一介绍。
1 TPN的成分及作用
TPN的成分组成:糖类、脂肪、维生素、电解质及微量元素、氨基酸等。
1.1 葡萄糖:为碳水化合物,提供能量和生物合成所需的C原子,是TPN主要热能的来源。每克葡萄糖代谢可产生热量4.1Kcal,但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素,对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人,必须补充外源性胰岛素。目前常用的葡萄糖注射液的品种及规格:5%葡萄糖注射液,10%葡萄糖注射液,50%葡萄糖注射液。
1.2 脂肪乳:静脉用脂肪乳剂是经精制去除游离脂肪酸、致热物质及色素等杂质的大豆油、芝麻油等食用植物油,在乳化剂作用下,分散成[1],按“平衡”的原则确定。短期使用也可不加钙、镁。目前常用电解质品种及规格:0.9%氯化钠注射液,10%氯化钠注射液,10%氯化钾注射液,10%氯化钙注射液,10%氯化镁注射液。一般每日应补量为:钠40～160mmol,钾60～100mmol,镁2～10mmol,钙4～5mmol,磷4～9mmol,微量元素也应在TPN里补充。
1.4 维生素:在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与,处于应激状态(如手术、烧伤、败血症等)的危重病人,维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定,适宜临床使用,现临床使用为复合维生素制剂,品种及规格:注射用水溶性维生素(水乐维他),脂溶性维生素注射液(维他利匹特)。
1.5 氨基酸:氨基酸在静脉营养液中作为氮的补充,正在生长的儿童或病后恢复的病人摄入的氮量大于排出的氮量,即一部分氮被保留在体内使细胞再生,组织修复,促进伤口愈合,如果营养液中所提供的热卡不能满足于病人需要时,所输入的氨基酸,则会燃烧供能,会引起负氮平衡。人体所需氨基酸因生理功能可分为必需氨基酸,半必需氨基酸和非必需氨基酸3类。因此,为保持正氮平衡,有利于氮的利用,除提供足够的能量外,非必需氨基酸和必需氨基酸总氮量之比应为2∶1或3∶1为宜。目前常用氨基酸的品种及规格:复方氨基酸注射液(18AA),复方氨基酸注射液(9AA),复方氨基酸注射液(18-B)。
2 审方
药师通过对肠胃营养配方的审核,在了解病人状况的基础上,既应注意营养成份的量,也应关注配置成后各成份的实际浓度,使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药[2]。根据药典、相关药学资料及药品说明书按《处方管理办法(试行)》“四查十对”,认真审核TPN处方药品的适应症、剂量、用法和配伍是否合理。同时考虑容量、非蛋白热卡、脂肪热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH 值等。如发现有不合理用药情况及时同临床医师联系并更正。审方中要重视正常和病理情况下器官功能的区别,如肝昏迷患者禁用复方氨基酸(18AA),改为支链氨基酸、精氨酸;肝功能不全患者慎用复方氨基酸(18AA)、丙氨酞谷氨酞胺(力肽)。肾病患者考虑加入肾安,严重肾功能损害、休克、脱水患者,禁用格利福斯。糖尿病患者适当减葡萄糖量并加入适宜量胰岛素,心功能不全、心衰、肺水肿等适当减少输入液体总量。
3 讨论
TPN的配制必须具备符合要求的设备和环境条件,应按无菌技术(即在万级净化条件下,百级超净工作台上)进行操作,应由药剂专业人员负责。
3.1 处方:TPN处方应根据病人的年龄、体重及病情需要而有所不同。现以笔者常配的处方为例加以说明: ①基本成分:脂肪乳剂(20%Intralipid)250ml,氨基酸(7%凡命Vamin)1250ml,50%葡萄糖400ml,10%葡萄糖1000ml。②添加成分:11.2%乳酸钠30ml,10%氯化钾40ml,10%葡萄糖酸钙10ml,25%硫酸镁4ml,甘油磷酸钠(格列福斯Glycophos)l0ml,安达美(Addamel N,含微量元素9种)10ml,维他利匹特(Vitalipid N,含脂溶性维生素4种)10ml,水乐维他(Soluvit N,含水溶胜维生素9种)1瓶,胰岛素20IU。③该配方含氮11.8g,非蛋白热能1700Kcal,氮热比1g∶45Kca1,糖含量10%,适用于营养不良及中等程度应激以下的成年病人的营养支持。
3.2 配制前准备:开启净化系统不少于30min,将所用物品准备齐全,避免在配制过程中多次走动取用物品。检查用于配制的器具、物品、药品、包装容器有无破损、变质、沉淀等,并进行清洁去尘处理,经消毒液(75%的乙醇喷洒或浸泡)和紫外线消毒(30min)。操作人员应按规定洗手、消毒、穿戴无菌无尘隔离服,经风淋室风淋后,进入配制室,并戴上一次性无菌手套进行操作。
3.3 配制程序:①将电解质和微量元素加入氨基酸液。②将磷制剂加入葡萄糖液。③用维他利匹特溶解水乐维他后,一起加入脂肪乳剂。④其它添加成分分别加入剩余的氨基酸或葡萄糖液。⑤用与输液袋配套的三叉式冲袋管,藉重力将上述氨基酸和葡萄糖液充入3L袋,最后注人脂肪乳剂。⑥不间断地一次完成营养液的混合、充袋,并且不断翻动3L袋,使其充分混匀。⑦充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气,然后将配液管在接头处拔开,把连接输液袋的管口封闭。
3.4 检查:配制好后肉眼观察有无沉淀变化,并检查袋是否有渗漏,复核合格后,交病房使用。
4 注意事项
TPN的最终pH应控制在5～6之间,在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值,若pH低于5可用碳酸氢钠调整[3]。
电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中,因为pH值、渗透压、电解质以及其它诸多因累均可通过降低脂肪顺粒表面的负电位而使排斥力减弱,导致脂肪颗粒的聚集以至融合[4],影响脂肪乳剂的稳定性。
TPN液应保存在4C°以下,并应尽快使用。由于光线会影响多种维生素及氨基酸的稳定性,应避光保存,同时在静注时亦应注意避光。
参考文献
[1] 宋菲,等.临床使用完全胃肠外营养应注意的问题[J].中国医院药学杂志,2000,20(11):700
[2] 梅丹,李大魁,张继春.药师在临床营养支持中的作用[J].中国药房,2002,13(1):58
[3] 段虞珍,钱康年,尹桃,等.全静脉营养液的合理配方设计和调整中国药房,1997,8(1):34
[4] 蔡威.小儿静脉营养的现状与进展.实用儿科杂志,1992.8:345
作者单位:666101 云南农垦总局第一职工医院
