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[摘要]急诊剖宫产病人全身麻醉的关键在于对药物的合理选择上,既要保证产妇的安全,满足镇静、镇痛、肌肉松驰等,又要保证胎儿安全,尽可能选择对胎儿影响小的药物,同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿。与手术者密切配合,尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间,减轻全身麻醉药对胎儿的影响至关重要。
[关键词]剖宫产术;麻醉
[中图分类号]R614
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0058-02
传统观念认为,剖宫产产妇采用全身麻醉后易发生胎儿呼吸抑制,因此限制了全身麻醉在剖宫产术中的应用,使得一些不适宜采用椎管内阻滞麻醉的剖宫产术,只能在局部浸润麻醉下进行,由于局部浸润麻醉镇痛的不完善性,从而增加了产妇的风险和手术操作的难度。我院应用气管内插管静吸复合麻醉,安全、无痛,顺利完成手术的麻醉管理,体会总结如下。
1 临床资料
2007年5月～2009年4月间我院接诊了18例急诊剖宫产病例,年龄22～32岁,妊娠周数36～42周。ASAI-Ⅱ级,其中血小板减少症7例;凝血功能异常5例;穿刺部位附近有感染灶3例。
2 麻醉方法
全身麻醉:建立通畅的静脉通道,输入乳酸钠林格注射液,常规监测无创血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、心电图等。手术者术野消毒、铺敷完成后,静脉依次缓慢推注异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.08～0.1mg/kg、芬太尼0.2～0.5μg/kg麻醉诱导,面罩紧闭手控呼吸,呼吸频率28～32次/min,潮气量250～300ml/次,同时环状软骨处加压,气管插管时嘱术者开始手术,接麻醉机控制呼吸,潮气量8～10ml/kg,频率12次/min,吸入浓度为0.8%～1%的异氟醚,静脉泵入异丙酚2～3mg/(kg•h)复合维持麻醉。麻醉诱导期至分娩期(I-D间期)控制在10min以内,胎儿娩出后,给予芬太尼2～3μg/kg静脉滴注。术中间隔30～40min加用维库溴铵1～2mg,术毕前30min停止吸入异氟醚,异丙酚泵至术毕前5min停药。
3 麻醉结果
18例产妇麻醉诱导与手术期间血流动力学稳定,无低血压、心动过缓等情况。胎儿娩出后无一例复苏抢救,娩出1、5、10minApgar评分均在8分以上。术中产妇生命征平稳,无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等均无明显异常。子宫收缩好,出血量少于300ml,术中输血量1500～2000ml,尿量300～650ml。手术时间为(47.46±12.57)min,手术顺利完成。术毕后(20.00±8.40)min苏醒,顺利拨出气管插管,无一例出现呕吐、反流及误吸等情况,呼吸空气观察10min,SpO2保持96%以上。术后访视无术中知晓,48h未发生全麻后相关并发症。
4 讨论
剖宫产产妇实施全身麻醉的管理,既要避免不良应激反应对产妇、胎儿的不利影响,又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的影响,特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响[1]。所以,此类病人全身麻醉的关键在于对药物的合理选择上,既要保证产妇的安全,满足镇静、镇痛、肌肉松驰等,又要保证胎儿安全,尽可能选择对胎儿影响小的药物,同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿。与手术者密切配合,尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间,减轻全身麻醉药对胎儿的影响至关重要。可在手术医生铺巾时开始诱导,对预计插管不困难者,在行插管时嘱术者开始手术。Checks等研究了全身麻醉药对窘迫胎儿的影响,认为1%异氟醚不会抑制胎儿对缺氧的生理反应,胎儿脑血流�氧供及脑低代谢水平均可维持,异氟醚可增加脑血流,降低大脑代谢水平,使大脑氧供与需氧量基本保持平衡。临床研究也证实吸入浓度为1%异氟醚对窘迫胎儿无不良反应,用于剖宫产较为安全。异丙酚为水溶性乳剂,可透过胎盘,大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。此药静脉注射诱导起效快,诱导平稳,苏醒迅速平稳,无肌肉自主运动,无咳嗽呃逆等副作用,小剂量使用(用量≤2.0mg/kg)对母体、胎儿、新生儿没有明显影响。芬太尼为麻醉性较强的镇痛药,小剂量单次静脉注射作用时间为30min,对循环影响轻微,起效快,时效短,易控制,术后自主呼吸恢复迅速,但大量重复使用易产生蓄积作用,易产生延迟性呼吸抑制,且芬太尼易透过胎盘对胎儿产生一定的抑制作用。因此,在用药过程中必须慎重考虑给药方式、剂量、用药时间。本组病例均应用小剂量0.2～�0.5μg/kg诱导插管,在予维库溴铵2min后静脉缓推,且均在药物通过胎盘屏障作用的高峰期前取出胎儿。这种用药方法既能使麻醉诱导插管时应激反应减小, 且对胎儿呼吸循环影响较小。 胎儿娩出后1、5、
10minApgar评分均在8分以上。维库溴铵为非去极化肌松药,用于全身麻醉时的气管插管及手术中的肌肉松驰,且无肌颤,维持时间30～90min,无阻断迷走神经作用,在剖宫产手术中使用临床剂量的维库溴铵对胎儿并未显示副作用。目前也有文献报道氯胺酮和硫喷妥钠用于全身麻醉剖宫产术,氯胺酮可通过胎盘对胎儿产生影响,影响的程度与使用的剂量有关,此药有催产、消除镇痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用,对新生儿无抑制,偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有的占2%)。硫喷妥钠可迅速通透胎盘,大剂量使用可抑制新生儿呼吸,故剂量不超过7mg/kg,但该药维持时间较短,当I-D>5min时往往需追加用药。
本组病例均为急诊手术,术中应考虑饱胃所致的呕吐、反流及误吸,故均应按饱胃病人来处理。饱胃病人行急诊手术比较常见,处理起来比较棘手,麻醉风险大,处理不妥可能出现严重后果。本组病例在实施麻醉前,均备好吸引器,在正确评估孕妇的气管插管条件后,选用异丙酚、维库溴铵、小剂量芬太尼静注麻醉诱导气管插管,且在面罩给氧时,予高呼吸频率、低潮气量手控呼吸,同时按压环状软骨压迫食道口以预防反流及误吸。药物起效后迅速插管,插管成功后即气囊充气快速控制气道,尽量缩短麻醉诱导时病人意识消失至气管插管的时间。
