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[摘要]目的:探讨输尿管镜联合钬激光技术治疗尿道狭窄的疗效。方法:21例患者采用经尿道输尿管镜下钬激光切开术治疗。观察其术中出血、术后并发症及疗效。结果:21例患者均顺利完成手术,术中出血少,无严重并发症发生,术后最大尿流率(Qmax)较术前有明显改善,疗效满意。术后15例患者随访6～33个月,7例排尿通畅,8例需要定期尿道扩张。结论:输尿管镜下钬激光内切开治疗尿道狭窄是一种安全、有效的方法,创伤小、成功率高。
[关键词] 尿道狭窄;输尿管镜;钬激光
[中图分类号]R693
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0056-02
1 资料和方法
1.1 临床资料:本组患者21例,均为男性。系2005年2月～2009年4月收住入院。年龄26～81岁,平均49.3岁。狭窄原因:骨盆骨折合并后尿道断裂6例,尿道骑跨伤致尿道球部损伤4例,良性前列腺增生行经尿道前列腺切除术(TURP)后并发膜部尿道狭窄4例,前尿道狭窄3例,膀胱颈口闭塞2例,(其中1例为前列腺增生开放手术后所致);其他原因尿道狭窄2例。21例中,尿道完全闭锁5例,尿道明显狭窄16例。狭窄长度1.0cm以内的12例,1.0到2.0cm内的6例,超过3.0cm 2例,其中1例全程狭窄。尿道多处狭窄1例,合并膀胱结石5例。所有病例中,行过1次的尿道修补术5例、尿道会师术4例、耻骨上膀胱造瘘5例。所有患者均有多次尿道扩张史,效果不佳。入院后分别行尿道顺、逆行造影、尿流率测定和尿道镜检查以明确诊断。术前平均最大尿流率(4.3±3.2)ml/s。
1.2 治疗方法.采用德国多尼尔钬(H0:YAG)激光发生器,550m治疗用光纤,输出功率0.5～1.0J,脉冲频率10～15Hz,德国公司产WLOFF8输尿管镜,生理盐水连续灌注,电视监视下进行手术操作采用连续硬膜外或联合腰椎麻醉,患者取截石体位,电视监视直视下置入F8WOLF输尿管镜,并向尿道内推进,直至尿道狭窄或闭锁处。观察尿道狭窄的程度,注意周围有无假道形成等。可先试行插入F4输尿管导管或导丝,在导丝引导下沿尿道轴线方向用钬激光切开。当病变在前尿道时,在2-4和5-7点处行放射状切开,当病变在膜部及前列腺部尿道时,在3、9、12点处行放射状切开。如尿道已完全闭锁,镜下多可见近端环形瘢痕或肉芽中心部暗红色或洁白反光之残余尿道黏膜,需仔细辨别。必要时可通过膀胱造瘘口插入金属尿道扩张器,经尿道内口抵达闭锁段近端以导引激光切除瘢痕,或通过造瘘口直接插入输尿管镜,直视下找到内口,反向插入输尿管导管或导丝以引导手术。本组有两例即通过这样的方式完成。遇瘢痕闭锁段较长时,切割一段时间后要稍退镜,以利确认病变尿道的正确走向,避免盲目切割形成假道。膀胱颈部狭窄尚需同时用钬激光切除抬高的膀胱颈。尿道镜进入膀胱后。逐渐退出尿道镜,修整尿道瘢痕创面,使通道通畅光滑。合并膀胱结石时可同时激光碎石并用Ellic冲洗器冲洗出碎石块。手术结束后,应能顺利插入F18号以上的导尿管。术后适当使用抗生素预防感染。留置尿管。
2 结果
本组21例,手术均一次性获得成功。手术时间16～82min,平均48min,平均出血量小于50ml。除2例前尿道闭锁患者发生阴茎阴囊部尿外渗而引起轻度肿胀外,余无严重并发症发生,术后10～14d带管出院。前尿道狭窄患者留置导尿平均3周,后尿道患者则留置导尿4-5周。拔除尿管后全部病例排尿通畅,最大尿流率(Qmax)均>16ml/s。均无尿失禁。随访6个月～33月,平均16个月,有3例患者拔管后1个月内出现尿线变细,2例经定期尿道扩张后治愈,另1例需再次手术。其余18例,6例失访,7例排尿通畅,5例需定期尿道扩张。
3 讨论
因尿道解剖生理的特殊性,男性尿道常因外伤和炎症而发生狭窄,近年来随着泌尿外科腔镜手术的广泛开展,医源性的尿道狭窄甚至闭锁逐渐增多,本组包括电切和膀胱化疗药物灌注引起的尿道狭窄就有9例,接近半数病例。尿道狭窄的诊断,一般要通过以下检查来确定:①尿道的触诊和肛门直肠指诊:有时可触及硬条索状狭窄部位及其长度。②尿道探子检查:可确定狭窄的部位、程度和长度。有膀胱造瘘口者,经造瘘口插入探子至后尿道内,也可协助确定尿道狭窄近端的位置。③尿道造影检查:包括排尿期膀胱尿道造影和逆行尿道造影,能较准确地显示狭窄的部位、长度和各种并发症。④尿道镜检查或通过尿道镜置管行造影检查,了解尿道狭窄程度,确定尿道病变情况。
尿道狭窄的治疗一直是泌尿外科最棘手的问题之一[1]。单纯尿道扩张仅对轻度尿道狭窄或畸形有效。既往行尿道吻合,或用膀胱黏膜、自体阴茎包皮、阴囊皮肤进行尿道成形手术,因手术过程复杂、成功率均较低。自从1972年Saches首次应用冷刀技术行尿道内切开术以来,这种腔内手术在临床得到广泛应用,并日臻成熟,被认为是尿道瘢痕狭窄的首选疗法[1-3]。但此手术方法因仅能作瘢痕的切开,不能完整切除尿道瘢痕组织且手术精度较差,故其疗效维持时间较短,复发率也较高,有报道两年内复发率高达50%～75%[3]。近年使用电切治疗可较好切除瘢痕组织。但由于带电的切除器械产生高温,可损伤切除部位的周围组织,从而又产生一定的瘢痕组织,因而容易复发[4]。
钬激光自上世纪90年代应用于临床以来,已有不少学者将该项技术用于治疗尿道瘢痕狭窄,钬激光用于治疗尿道狭窄时具有穿透深度浅,可操作性强,切除尿道瘢痕组织精准度高,气化效果好,视野清晰,意外损伤少,术后瘢痕组织形成少等优点。钬激光由于具有碎石功能,还可以同时对尿道和膀胱结石进行碎石治疗。
本组病例采用输尿管镜联合钬激光技术治疗尿道狭窄21例均取得成功。通过临床实践,笔者认为采用这种方法治疗尿道狭窄有以下一些优势特点:①输尿管镜由于较细,只有F8号,可以较膀胱镜更容易到达狭窄部位,利于在直视下观察到尿道的全貌、辨认假道与真性尿道,从而易发现狭窄处的孔洞并置入导丝。②钬激光为固体激光,波长2100nm,其能量可以大量被水吸收,作用均匀一致,热损伤主要在表层组织中产生,组织穿透深度仅为0.4mm,脉冲发射时间极短,仅为0.25ms,瞬时功率可达10～15kW,足以气化切除各种类型的瘢痕组织,切除组织的创面或周围无焦灼样外观,创面新鲜,术后无坏死组织脱落,无瘢痕组织。③钬激光对组织的切割、气化和止血可同时进行,能始终保持手术视野的清晰。钬激光还能同时对尿道和膀胱结石进行碎石治疗,这是其他治疗方法所没有的优势。
对狭窄或闭锁段较长的病例,辨别和保持病变尿道的正确走向、建立引导物(如输尿管导管或导丝)是手术成功的保障。在切开或切除尿道瘢痕时,应遵循Guillemin所倡导的原则,即前尿道狭窄重点切割5～7点,以避免切穿阴茎海绵体引起出血;后尿道则重点切割1l～1点处,以避免损伤到直肠。手术中要做到操作细致耐心,边气化切除尿道瘢痕组织边推进尿道镜,注意经常退镜观察。尿道镜进入膀胱后,还要注意退出修整尿道创面,形成光滑通畅的通道。术后留置导尿、定期行尿道扩张也是防止再狭窄的重要措施。笔者认为前尿道狭窄术后导尿管留置3周、后尿道术后放置4周较为合适。尿道扩张在术后3～6月尤为重要,这是瘢痕活跃期,Steenkamp等[5]报道尿道狭窄术后6个月最容易发生再狭窄,而1年后复发的可能性明显下降。
