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【摘要】目的 总结对股骨远端A型骨折患者行关节镜下逆行交锁髓内钉治疗的手术配合经验。方法 对32例患者行关节镜下逆行交锁髓内钉治疗的术前准备、术中配合及手术优点进行总结。结果 手术顺利，患者均痊愈出院。结论 关节镜下应用逆行交锁髓内钉技术进行治疗，具有创伤小、定位准确、内固定牢固、愈合快、并发症少等优点。
【关键词】 关节镜；股骨骨折；交锁髓内钉
股骨远端A型骨折因其特殊解剖位置及解剖特点，虽然有多种治疗方法，疗效多不满意，GSH钉是Green、Seligson 和Henry 在1990年研究推出的一种新的治疗股骨远端骨折的髓内固定物，特点是膝关节内进钉[1]。新乡医学院第一附属医院自2003年6月至2006年12月，在关节镜下应用GSH治疗股骨远端A型骨折28例，经初步临床应用获得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，男23例，女9例。年龄16～64岁，平均43.7岁。左侧18例，右侧14例。入院时骨折按AO/ ASIF分类A1型8例，A2型10例，A3型14例。11例有合并伤，包括脑外伤7例，同侧胫骨骨折2例，同侧肱骨干骨折2例。32例均回访，时间3～15个月，骨折愈合时间为3～8个月(平均4.5个月)，据Hohl对膝关节功能评分评定疗效：优14例，良13例，中4例，差1例。优良率为84.3%。
1.2 手术方法 GSH钉是经膝关节股骨髁间窝向股骨干打入的交锁髓内钉，位于股骨髁的钉尾及位于股骨干的钉头分别装有横行的交锁螺钉，将髓内钉与股骨锁定，可以保证骨折复位后得到牢固、稳定的固定。患者仰卧于可透X射线的复位床上，采用硬膜外麻醉，下肢消毒铺单，上止血带，髁上骨折于胫骨近端水平行手法牵引复位，先屈膝，取内外侧膝眼处关节镜常规入路，由髌韧带前方正中做3 cm长切口, 在关节镜监视下，将骨锥于髁间窝处后交叉韧带前方0.5～1 cm处进入4～6 cm后退出，插入导针通过骨折处进入骨干。扩髓后沿导针方向放入GSH钉，钉尾应埋入入股骨髁关节软骨下1～3 mm，以防膝关节屈曲时与髌骨撞击影响关节活动，钉尾埋入过深则影响骨折远断的牢固性，且造成取钉困难。C-臂机透视下复位满意后安放好锁钉，完毕用C臂机检查有无内翻畸形或骨折分离，去除导向器，镜检中对发现的损伤同时予以治疗，如有剥脱的软骨取出，裸露的软骨残缘刨削平滑；如有半月板损伤,可行半月板次全切除术或缝合；如有髁间骨折给于钢丝固定，有游离体或滑膜变性、软骨磨损的一并摘除、刨削。膝关节和切口冲洗后放置引流，闭合切口[2]。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 物品准备 ①关节镜检系统：Stryker 30°关节镜、Sony监视器和冷光源、术中灌洗物品、等离子刀、刨削系统及相应的光导纤维，检查其性能是否完好。②关节镜专用器械：探针、剪刀、咬钳、刮匙、蓝钳、半月板切刀、软骨切削器等。③电动止血带、驱血带、无菌镜套、护皮膜1张、脑外手术薄膜1张。灌洗液为3000 ml袋装生理盐水。④髓内钉采用德国aap及江苏武进三厂的逆行带锁髓内钉内固定系统。
2.1.2 患者的准备 术前1 d访视患者，了解病情，给予安慰及鼓励，缓解患者的紧张恐惧心理。
2.2 术中配合
2.2.1 患者入室后，在上肢开放1条静脉输液通道，协助麻醉师进行麻醉。
2.2.2 上止血带 将电动止血仪袖带束绑于患肢大腿上1/3处，气囊缠绕松紧适当，保持平整无皱折。铺无菌单后驱血充气，压力不超过0.08 kPa，若超过1 h需松止血带10 min方可再上。上止血带期间一部分患者感觉肢体胀痛，容易烦躁，作好解释工作，必要时配合麻醉医师应用镇静剂，注意观察病情变化。
2.2.3 保持术野干燥无菌 关节镜手术持续冲洗关节腔，为防止术野潮湿，待消毒完毕后先铺一次性中单，再铺无菌布类，大腿根部贴3 M手术薄膜连同无菌单环行贴紧,轻轻抚平。膝关节处贴带引流袋的脑外手术薄膜，引流于台下水桶内，保持手术野的干燥与无菌[1]。
2.2.4 关节镜的手术配合①将电视监视系统放在患肢的对侧，电视屏幕面对术者和助手，刨削机脚踏放于术者右脚处，盛放引流液的水桶置于术者对侧；②将镜头线、冷光源线装入一次性镜套，分别与各机器准确连接，打开各部开关，连接吸引器。③从膝关节内上入口插入进水管,膝前内下、前外下入口进入关节镜和操作器械。此时关掉无影手术灯,保证屏幕清晰。生理盐水灌注冲洗，引流关节腔内积血，用刨刀清理关节腔内淤血块等至视野清晰。递探针探查内外侧半月板、交叉韧带等有无合并伤，分别予以处理[3]。④根据手术需要随时调节刨削功率。⑤根据需要调节灌注泵的流量，一般为5～10 ml/min。灌洗液不足时随时更换，防止空气进入影响视野。冲洗时关节腔内压力不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。⑥确保镜下视野清晰是手术顺利进行的必要条件，注意以下几个环节：一是镜头安装准确，固定牢固，避免进水；二是保持关节腔内液体充盈；三是止血带性能可靠。
2.2.5 做好心理护理 严密观察病情，对于电钻、刨削机发出的声响，向患者作好解释，减少不良刺激对其造成的恐惧。
2.3 术后物品处理 ①将监视系统、冷光源等用湿布擦净血迹，擦干放于盘内，光导纤维切忌打折扭曲, 缠绕圈直径不得少于30 cm[3]，由于术中用盐水作为灌注液，术后应用大量清水冲洗镜面，以免腐蚀镜面、摄像头、光纤[4]。各种镜头用棉球蘸肥皂水轻轻擦洗，用拭镜纸保持清洁，禁用手及粗糙物品接触；②其他器械在超声震荡机内震荡20 min后，在流水下边疏通边冲洗，洗净后用长卷棉将内腔擦干、关节部位上油，专人专柜保管。
3 讨论
股骨远端A 型骨折是不伴有髁间骨折的股骨髁上骨折，常为高能量创伤引起，不仅伴随有
股四头肌和周围软组织的损伤，而且常常伴有膝关节韧带、软骨、半月板和髁间隆突骨折，逆行交锁髓内钉技术固定牢固，可以使膝关节进行早期功能锻炼，但有以下缺陷：①进钉和取钉时需两次切开膝关节，创伤大；②进钉点如有偏移容易损伤交叉韧带；③钉尾留置过长会在活动时与髌骨撞击引起疼痛；④从髓内钉孔道内流出的髓腔液体可引起膝关节的肿胀，并导致纤维组织形成。
关节镜下应用逆行交锁髓内钉技术进行治疗，把关节镜所具有的微创优势和具有良好生物力学的内固定物结合起来，从实践中有以下优点：①创伤小, 虽然需要切开膝关节，但只需要几个微型切口，组织损伤小，内固定牢固；②手术时在关节镜监视下进钉点定位准确，钉尾放置深浅合适，减少了术后撞击综合征的发生率；③结合扩髓技术进行骨折端闭合扩髓，不仅可以安放直径更大的髓内钉，增强抗弯强度，而且扩髓时产生的碎骨屑，尤其是骨折周围的碎骨屑起到了植骨的作用，增加了骨折愈合的机会；④通过关节镜可容易地诊断膝关节内的各种合并症，并且在镜下比较理想的修复，降低了漏诊漏治率。术后能早期进行膝关节功能锻炼，降低了关节僵直的发生率。
参 考 文 献
[1] 吴荷玉．关节镜下微创经皮钢板固定治疗胫骨平台骨折的手术配合．护理学杂志・外科版，2005，20（12）：39-40．
[2] 王玉霞，李晓东，苏秀菊. 关节镜下治疗髌骨骨折患者的手术配合．南方护理学报，2005，12（3）：41-42.
[3] 高丽，刘玉杰．局麻关节镜下选择性清理术治疗膝骨性关节炎的护理配合．现代护理，2004，10（11）：1007-1008.
[4] 陈雪燕，孙海娟，黄新丽．膝关节镜下行前交叉韧带重建的手术配合．现代护理，2005，11（14）：1127-1128.
