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【摘要】 目的 总结心脏病介入诊疗术的护理配合经验，保证手术安全，顺利完成，以减少术中的并发症。方法 分析2007年3~7月所行的心脏病介入诊疗术136例的护理配合情况。结果 冠脉造影术的110例、PTCA及支架置入术 21例、双腔起搏器术安装术 5例均获成功，其中心率减慢5例、低血压7例，出现严重心律失常（频发室性早搏、心室颤动）7例。结论 良好的、全方位的护理配合不仅能保证手术的安全及顺利的完成，还能使手术的不安全因素降到最低限度。
【关键词】 心脏病；介入诊疗；护理配合
心脏病介入治疗，又称为心脏病侵入性治疗，是通过体外操纵心导管进行心脏病诊疗的一种操作方法，飞速发展的介入性心脏病学对导管室护理工作者提出了更高的要求［1］ 。手术的成败与否都与其护理配合有着密切的联系。护理配合的不到位可能会导致手术不能顺利地完成及出现新的危险。
1 临床资料
1．1 病例资料 2007年3~7月中山大学附属第五医院放射科共行心脏病介入诊疗术136例，其中男90例，女46例，年龄36~78岁，平均61岁。其中3例为急性心肌梗死，14例为陈旧性心肌梗死，其余为可疑冠心病。110例均行冠状动脉造影，其中21例行PTCA和支架置入术。双腔起搏器术安装5例。
1．2 手术方法 采用PHILIPS INTEGRIS-CVC臂X光机，冠状动脉介入术按常规手术的方法进行，造影剂用欧乃派克370，以通用的直径法评价冠状动脉狭窄的程度。用西门子公司生产的多导生理仪监测心电图及压力曲线变化。
1．3 结果 冠脉造影术的110例、PTCA及支架置入术 21例、双腔起搏器术安装术 5例均获成功，其中心率减慢5例、低血压7例，出现严重心律失常（频发室性早搏、心室颤动）7例。
2 护理
2．1 术前准备
2．1．1 心理护理 向患者解释该手术的特点是创伤性小、危险性小、愈合好。以解除患者疑虑，使患者了解冠脉检查，治疗的有关知识，增强战胜疾病的信心，积极配合诊疗护理。手术前晚给适当的镇静剂，保证睡眠。
2．1．2 患者的准备 术晨禁食，术前做好手术区的备皮及碘过敏试验，并训练患者平卧作猛烈咳嗽动作，以利术中必要时作咳嗽动作，促进造影剂迅速从冠状动脉排出。
2．1．3 导管器材的准备 导管室护士必须了解导管室各种仪器的功能，掌握使用方法，对术中所需的各种规格的导丝、导管、球囊和支架应妥善放置，明确数量，以便及时准确地为医师递送合适的导管及其附件。
2．1．4 抢救器械和药物的准备 检查并准备好氧气、吸引器、气管插管等抢救器材，并使心电监护仪、除颤仪、临时起搏器处于备用状态，将急救药品和手术常规用药放于易取处备用，如多巴胺、硝酸甘油、欣维宁、合贝爽、利多卡因、阿托品、异搏定、可达龙等。
2．1．5 环境准备 入室人员均应更衣、换鞋、带口罩帽子。导管室应光线柔和、温度相对恒定，并保持清洁。术前用紫外线灯照射1 h 行安装起搏器术应配备无影灯。
2．1．6 治疗当日填写心导管检查核对单核对单包括术前记录、术中记录。术前记录包括门诊检查异常指标、术前的解释说明情况、血糖值、手术同意书及术前准备的确认等；术中记录包括术者姓名、进导管室时间、选择的血管、检查项目、治疗项目、术中液体、造影剂，还同时记录出入量情况。
2．2 术中配合
2．2．1 一般护理
2．2．1．1 患者进入导管室时应核对床号、姓名、性别，查验手术申请单、碘过敏试验及出、凝血时间、乙肝两对半的化验结果。是否已签手术同意书。核对无误后，协助患者上诊疗台。
2．2．1．2 患者取平卧位，连接心电监护导线，记录基础心电图及无创血压，并选择好心电导联及血压监测的间隔时间，同时安抚患者，消除其紧张情绪，以取得合作。
2．2．1．3 按手术要求暴露手术野，协助术者消毒，铺巾，提供台上药品、导管器材。连接有创测压装置，将压力传感器固定于导管床上与平患者腋中线，外接压力延长管，严格排气，避免出现气泡影响有创压的测量。
2．2．1．4 行冠脉造影术时，患者必须处于全身肝素化状态，肝素的剂量为3000 U。而行PTCA时，肝素的首次剂量为7000 U，以后每1 h追加肝素1000 U。（肝素的配制为21 mlNS+肝素25000 U，即每1 ml=1000 U）。
2．2．1．5 手术过程中密切观察患者的面色、神志、心律、心率、血压、血氧饱和度和动脉压力的变化，详细做好记录；保持静脉通路的通畅，注意有无心前区疼痛及恶心呕吐等不适，特别是在冠脉球囊扩张过程中应密切注意有无低血压、心律失常，特别警惕冠脉血管完全闭塞再通(引导钢丝通过，球囊加压扩张)时出现再灌注心律失常(室速、室颤、心动过速、心动过缓)，或扩张后的冠脉撕裂等并发症的发生。右冠脉介入操作中，更应注意是否出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏、室性早搏、室速等心电的变化。应加强血流动力学的监测，维持血流动力学稳定，及早识别并配合处理急性左心衰，对于血压偏低但无左心功能不全的患者尤其合并右室梗死时，应适当加快输液速度和使用血管活性药物。
2．2．1．6 认真观察患者心理状态的变化，适当给予心理安慰；导管室的医护人员应重视患者的心理监护，应该尽量避免可能造成患者的心理障碍的语言和行为。
2．2．2 心电图监测 冠状动脉造影中，由于导管放入冠状动脉口及造影剂的直接作用，造成冠状动脉血流灌注减小，引起短暂的心肌缺血以及心室壁的机械刺激，常引起心电图的改变。［2］ 术中护士应严密观察心电图的变化，当出现窦性心率过缓、明显的S-T段压低、房室传导阻滞、室性心动过速等情况，立即报告医生，将导管退出或改变导管在心室腔中的位置等相应处理。并嘱患者咳嗽数次，以增加胸腔内压力加速冠状动脉内造影剂的排空，尽快恢复心脏的供血。必要时可给阿托品0.5 mg静脉内注射。一般心电图在数秒或一分钟内恢复原先水平。若发生室颤，立即给予200焦耳的直流电同步电击除颤，并同时遵医嘱使用其他有关抢救药物。
2．2．3 有创压力的监测 造影导管与压力监测仪相连接，压力监测仪能显示压力波形，瞬时显示收缩压、舒张压、平均压。导管室护士应正确掌握正常的主动脉压及心室压力变化。正常的左室收缩压为90~140 mm Hg， 舒张末期压4~12 mm Hg， 主动脉收缩压同左室收缩压，舒张压为60~80 mm Hg［2］。 在冠状动脉造影时出现主动脉压力波变成心室压力波，则提示导管顶端阻塞冠状动脉开口或进入心室腔，应立即提示医生，立即拔管，重新插管。如出现低血压，要及时判断原因，如果是导管刚到位出现，以血管受刺激痉挛所致为多见，去除可能诱因仍血压低，要及时使用升压药维持血压。
2．2．4 心前区疼痛的观察及处理 术中应随时了解患者疼痛的性质及持续的时间，向患者解释疼痛的原因。患者出现心前区疼痛，给予中流量吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，或冠状动脉内注入硝酸甘油100~200 ug（硝酸甘油稀释液的配置为49 ml+硝酸甘油0.5 mg，即每1 ml=100 ug）。疼痛仍不能缓解者给予吗啡3~5 mg肌肉注射。
2．3 术后护理
2．3.1 术后一般护理 术后拔管后局部压迫20 min，无出血后加压包扎，局部沙袋压迫6 h，绝对卧床24 h，并保持术侧肢体伸直，3 d 内避免剧烈运动以防血肿的形成，注意观察足背动脉的搏动及肢体的温度。鼓励患者多饮水，促进造影剂通过肾脏排出。
2．3．2 严格交接班 交接患者的手术名称、输液的药名、速度、伤口的情况，交待简要的手术过程及支架的数量。
2．3．3 心电监测 连续心电监测12~24 h，观察心电及血压的改变，观察有无胸痛的表现，如出现持续性的心绞痛时要立即告知医师，以及疼痛的部位、性质、持续的时间等。
3 小结
由于心脏介入手术要将导管直接放至心脏，有随时可能诱发心律失常甚至心跳骤停的危险。通过136例的心脏介入手术，笔者体会到导管室护士应责任心强，具备熟练的抢救能力、应急能力。要熟悉手术的各个环节和步骤，掌握各类并发症的处理，并且要与手术医生密切配合，因此良好的、全方位的护理配合不仅能保证手术的安全及顺利的完成，还能使手术的不安全因素降到最低限度。
参 考 文 献
［1］ 程敏.直接PTCA的术前术后护理.护士进修杂志，1999，14（8）：35-37.
［2］ 沈卫峰.实用介入性心脏病学.上海科技教育出版社.1997：10-15.
［3］ 杨省利．冠状动脉内支架植入患者术后护理．中华护理杂志，2000，35(2)：82-83．
