【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁、后壁或侧壁，孕28周后若胎盘附着于子宫下段部分或全部覆盖在子宫颈内口上称前置胎盘，此为引起妊娠晚期出血的主要原因之一，发生率国内报道为0.24%～1.57％，国外报道为0.3%～0.9％，为妊娠期严重的并发症。其典型症状是无诱因、无痛性反复阴道出血。临床上对前置胎盘孕妇以行剖宫产术终止妊娠为首选，因此，对前置胎盘孕妇在剖宫产围手术期进行严密观察护理，从而减少孕产妇并发症，降低母婴死亡率，具有重要意义。从2007年1月至2008年3月，笔者对68例前置胎盘孕产妇在剖宫产围手术期进行观察与护理，取得满意结果，现将观察及护理报告如下。
1 临床资料
选择2007年1月至2008年3月在本院诊断为前置胎盘，并行子宫下段剖宫产的孕妇68例，23～42岁，平均（29.3±6.7）岁，其中首次妊娠分娩21例，第2次妊娠分娩43例，第3次妊娠分娩4例。孕31～39周，平均（33.5±4.2）周，其中完全性前置胎盘21例，部分性前置胎盘28例，边缘性前置胎盘19例。12例孕妇入院时孕周已达37周以上，经评估胎儿成熟的孕妇择期行子宫下段剖宫产术；10例孕妇入院时因阴道大出血急诊行子宫下段剖宫产术，孕31～38周；其余46例孕妇入院时无阴道出血或伴有少量活动性阴道出血，进行期待治疗和护理，延长孕周12～51 d。无新生儿死亡，无孕产妇死亡。
2 观察及护理
2．1 手术前观察和护理
2．1．1 心理护理 做好健康宣教指导，手术常导致孕妇产生较剧烈的生理、心理反应，如果反应过于强烈，不仅对神经、内分泌及循环系统产生不良影响，而且会干扰手术的顺利实施。针对孕妇的心理特点，应进行相对应的心理护理。首先，术前做好孕妇的思想工作，安慰并鼓励孕妇，消除恐惧紧张情绪，并说明手术的目的、意义及注意事项，使其积极配合，确保手术顺利进行。对68例手术孕妇及其家属，以优秀的服务态度接待，做好心理护理，多给于安慰、鼓励、消除其紧张恐惧心理，使其在良好的心理状态下进行手术。
2．1．2 急诊入手术室前置胎盘孕妇伴有阴道出血等情况，患者更加紧张和焦虑、恐惧。因此要求护理人员要主动热情接待孕妇，细心观察，各项操作应轻柔，多给孕妇解释，介绍手术、麻醉方式的一般知识，向孕妇及家属说明剖宫产的原因，告诉孕妇在麻醉下剖宫产不会疼痛，而且手术时间短，使之心情平静地接受手术。
2．1．3 建立静脉输液途径，因前置胎盘手术易出现术中术后大出血，故常规开放16号留置针的静脉通路，备血，做好输血抢救的各项准备工作。
2．1．4 留置导尿管操作是产科常见的护理技术，护理人员应严格无菌操作，以防感染导致泌尿系统炎性反应，导尿管插入的长度适宜，否则常使导尿效果不佳，甚至失败。
2．1．5 按时测量血压、心率、体温、呼吸，严密观察病情，加强巡视，注意观察患者面色、反应、阴道有无流血、流血量、色、性质，并正确估计阴道出血量，为抢救提供确切依据。
2．2 产后出血的观察和护理 前置胎盘易出现术中术后大出血，出血量≥500 ml为产后出血。
2．2．1 迅速建立静脉输液途径，常规开放两条以上16号留置针的静脉通路。抢救过程中最好选择上肢静脉，可快速提高心脏的回心流量。如术前考虑到手术的危险性，最好进行深静脉穿刺，如颈静脉穿刺置管。保证所有液体快速、短时间内全部进人循环，尽快恢复血容量，纠正休克。
2．2．2 补充血容量，密切观察出血情况，尽量输入全血，红细胞悬液，是治疗失血性休克的有效措施，输入血浆、羟乙基淀粉等血浆代用品可有效地补充血容量。在血源还没有供应的情况下，可快速输入晶体，如林格氏液等。在扩容加压输血抗休克的同时，特别注意按医嘱及时使用纠酸药、利尿和血管活性药等。在恢复维持血容量的过程中，必须注意液体的组合与分配、预防肺水肿、低氧血症的发生。
2．2．3 生命体征监测，采用多功能心电监护仪和物理监测相结合。随时监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、体温的动态变化，为手术医生和麻醉医生提供准确的监护数据。保持呼吸道通畅，床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物。持续吸氧，确保重要器官的供氧。出血性休克患者机体抵抗力降低，应加强基础护理，预防并发症。
2．2．4 准备热生理盐水，按摩子宫，强效子宫收缩剂如卡前列素氨丁三醇等，加强子宫收缩，减少子宫出血，并增加手术器械，必要时需宫腔填塞纱条，子宫动脉等结扎，紧急时需子宫切除术。
2．3 手术后观察和护理
2．3．1 术毕手术患者送回监护室，取平卧位，监测血压、脉搏等生命体征，同时了解术中情况，有无异常变化，以便护理人员制定相应的措施。
2．3．2 心理护理 术后患者可出现伤口疼痛，或因留置导尿管等使产妇出现紧张焦虑、不安等心理反应。护士应多给予关心，视产妇为亲人，态度和蔼，耐心细致地进行各种治疗护理操作，减轻紧张心理。在产妇身体状况允许的情况下，将新生婴儿抱至怀中吸吮，可提高产妇对疼痛的耐受性，也能使产妇减轻紧张心理并得到精神安慰。给予母乳喂养技术指导，宣传母乳喂养的好处，告知坚持纯母乳喂养4～6个月，母乳是婴儿的最佳食品，利于母亲健康，减少产后阴道流血。
2．3．3 生命体征的观察 术后及时测量血压、心率、体温、呼吸，并观察产妇的精神、意识等情况，血压、心率每15 min测量1次，及时记录血压、心率、体温、呼吸等生命体征。
2．3．4 注意观察子宫收缩及阴道流血情况，有无宫缩乏力导致阴道流血增加，正确估计出血量，必要时给予催产素以维持子宫良好的收缩状态。如发现宫底升高而阴道流血较多，应按摩子宫底，注射宫缩剂。如经上述处置无效，应加快补液，同时通知医生，有宫腔积血者应做进一步处理。
2．3．5 伤口的护理 术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液等征象，如有异常给予相应的处理，留置导尿管者应将引流管固定在床边，注意导尿管的通畅及尿液的颜色。
2．4 新生儿护理 因前置胎盘行子宫下段剖宫产术终止妊娠而出生的新生儿，多为早产或低体质量儿，如孕周小，经常反复阴道出血或大出血，则影响胎儿的发育成长，婴儿出生时脏器发育不成熟，因此婴儿出生后做好抢救复苏准备，在新生儿抢救的过程中，护士必须密切配合，立即清理新生儿呼吸道，准备好插管、吸氧、用药，注意保暖和喂养，注意皮肤的颜色，进行各种护理操作时，应严格无菌操作。
3 体会
前置胎盘对母儿危害极大，对母体主要造成失血性贫血、产褥感染等，对胎儿则造成宫内发育不良、早产、贫血、胎儿宫内窘迫等。因此，护士应加强孕妇的宣传、宣教工作，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎，预防前置胎盘。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。
在手术过程中由于麻醉药作用，特别是在手术结束前麻醉还未完全清醒的状态下，此时手术临近结束，手术医生、麻醉师及护士往往都在忙着各自的手术结束工作，很容易忽略对患者的观察。作为手术室护士必须有高度的责任心，术中术毕都要细心，严密观察患者，及时发现问题和及时处理。在抢救护理工作中，护理质量和效果与专业知识水平和临床经验都有不可分割的关系，要求护士在临床工作中要不断地学习，掌握各种护理技能。
