【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
【摘要】 目的 探讨晚期产后大出血的原因及临床救治措施。方法 分析60例患者的临床资料。结果 本文60例中,45例行清宫术,术后病理报告:胎盘残留10例,胎膜残留15例,对于子宫缩复不良者予抗感染、催产素、中药益母草促进宫缩治疗;对剖宫产子宫切口裂开者行子宫次全切除术治愈;对大出血休克患者输血纠正休克,纠正贫血等治疗。本组60例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。结论 晚期产后出血的预防尽量避免人工流产及宫腔操作以防分娩时胎盘粘连及残留。发现不全流产时及时清宫。对产后原因不明的出血也应清宫。剖宫产胎儿娩出后,注射缩宫素。防止子宫切口缝合过密,止血充分,术后延长抗生素使用时间,注意纠正贫血,以避免子宫切口愈合不良。早期下床活动,坚持母乳喂养,这些都有助于预防和减少晚期产后出血的发生。
【关键词】 晚期产后大出血;救治;原因分析
晚期产后大出血是指分娩结束24 h后,在产褥期内发生的子宫大量出血。是产科重要并发症之一,可导致患者休克,甚至威胁生命。我院2004年1月至2009年6月收治60例晚期产后大出血的病例,总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例,年龄24~38岁,平均31岁。其中初产妇45例,经产妇15例。有人工流产史16例,60例患者均为足月妊娠。60例中伴重度贫血15例,伴失血性休克20例。
1.2 诊断标准 分娩24 h后在产褥期内发生的子宫大量出血,称为晚期产后出血[1]。本组病例选择的标准为:产后24 h至少有一次性大量出血,或持续、间断出血至中等量出血(出血量的收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法),计算总出血量400 ml以上者。本组病例出血量500 ml~3000 ml。
1.2 出血原因 胎盘、胎膜残留:本组有25例为胎盘、胎膜残留致晚期产后出血,其中阴道分娩19例,剖宫产6例;本组子宫复旧不良20例,其中阴道分娩12例,剖宫产8例;产褥感染10例,阴道分娩3例,剖宫产7例,2例因胎膜早破48 h,2例因滞产而行剖宫产;子宫切口裂开1例。
1.3 出血原因与出血量、出血时间的关系 胎盘残留出血量平均800 mL,出血时间为产后6~14 d。子宫复旧不良出血量平均为500 mL,出血时间为产后8~22 d。产褥感染出血量平均为500 mL,出血时间为产后5~10 d。切口裂开出血量为3000 mL,出血时间为产后18 d。
2 结果
本文60例中,45例行清宫术,术后病理报告:胎盘残留10例,胎膜残留15例,对于子宫缩复不良者予抗感染、催产素、中药益母草促进宫缩治疗;对剖宫产子宫切口裂开者行子宫次全切除术治愈;对大出血休克患者输血纠正休克,纠正贫血等治疗。本组60例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。
3 讨论
3.1 出血原因 本组主要出血原因是胎盘胎膜残留,共25例,其次是子宫复旧不良20例。由于胎盘胎膜残留而引起的产后大出血,出血多发生在产后6~14 d;出血与产后10 d左右残留的胎盘胎膜部分发生变性,机化、脱落后暴露基底部血管而引起大出血。胎盘胎膜残留绝大多数与第三产程处理不当有关。
3.2 术后切口裂开 剖宫产术后子宫切口裂开多发生于术后2周。剖宫产子宫切口裂开多发生在子宫下段横切口的两端:切口局部感染,血管开放性而引起大出血;切口选择过低或过高,过低血液供应较差,组织愈合能力差,过高切口缘厚薄相差大,不易对齐,影响愈合;缝合不当,出血血管结扎松弛,两侧角血管回缩,形成出血血肿。为防止子宫切口撕裂而损伤大血管,子宫切口长度以10 cm左右为宜,切口不能偏向一侧,一旦遇较大血管损伤时,要缝扎止血,切口缝合不宜过密,两层缝合不要重叠。若缝扎组织过多,血供不良也易影响切口愈合。
3.3 预防大出血 注意产时胎盘、胎膜处理,不论经阴道分娩或剖宫产均应仔细检查胎盘及胎膜的完整性,如发现胎盘小叶缺损或胎盘有粗糙面或胎盘胎儿面有断裂血管,均应在严格无菌情况下清宫腔。剖宫产时直视下清宫腔,不应有胎盘残留;剖宫产术后切口裂开多发生于术后2~4周,为防止切口裂开出血,子宫切口长以10 cm左右为宜,切口不能偏向一侧,不能过低或过高,尽量避免撕裂切口两侧角,一旦发生撕裂而修补时见小动脉出血应钳夹出血点,以丝线结扎,切忌过多盲目的结扎,以免导致产后子宫切口裂开出血而行子宫次全切除术;子宫复旧不良多与子宫胎盘面积过大,子宫内膜炎,子宫肌瘤,子宫极度后倾等因素有关,针对病因,产后及时抗感染,促进宫缩治疗;产后及时应用宫缩剂,早期下床活动,定期哺乳以刺激子宫收缩;加强分娩期和产褥期护理,防止产褥感染;为纠正子宫后倾屈,每天行胸膝卧位2次,每次15~20 min;对有感染可能的,尽早抗感染治疗。
综上所述,晚期产后出血的预防尽量避免人工流产及宫腔操作以防分娩时胎盘粘连及残留。发现不全流产时及时清宫。对产后原因不明的出血也应清宫。剖宫产胎儿娩出后,注射缩宫素。胎膜早破、试产时间较长、有阴道操作史、子宫切口延裂、血肿等,术中宫腔应严格消毒,要防止子宫切口缝合过密,止血充分,术后延长抗生素使用时间,注意纠正贫血,以避免子宫切口愈合不良。早期下床活动,坚持母乳喂养,这些都有助于预防和减少晚期产后出血的发生。
参 考 文 献
[1] 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志,1994,(4):2037.
[2] 迟淑霞.30例产后出血临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(3):155.
[3] 丰有吉,沈铿.妇产科学.人民卫生出版社,2007:219.
[4] 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志,1993,4:203.
[5] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:238.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:836.
