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[摘要] 目的:比较观察护理干预缓解产妇椎管内麻醉术后头痛的疗效。方法:选择60例择期行剖宫产的孕妇,麻醉后出现头痛症状,将其随机分为对照组和观察组,对照组按照常规护理,观察组在常规护理的基础上增加硬膜外注入0.9%NaCl溶液、腹部加压、心理干预等护理措施。观察记录两组孕妇的视觉模拟评分法(VAS)评分及其他并发症发生情况。结果:两组术后回病房即刻(T1)和术后12 h(T2)VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),对照组术后24(T3)、48(T4)及72 h(T5)VAS评分高于观察组(P0.05)。结论:积极的护理干预能减轻术后头痛程度,促进恢复,具有临床实用价值。
[关键词] 椎管内麻醉;头痛;护理;产妇
[中图分类号] R473.71 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-105-02
Observation of nursing intervention to release headache after intraspinal anesthesia of puerperas
XIANG Liling,WANG Yingchun,ZHOU Xian,YANG Jiali
(Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Hospital of Huaihua, Hunan Province,Huaihua418000 ,China)
[Abstract] Objective:To compare the effect of nursing intervention to release headache after intraspinal anesthesia of puerperas. Methods: 60 cases of selective cesarean with post-dural puncture headache were divided into control group and observe group randomly. Routine nursing was done in control group, while added epidural injection of NS, abdominal compression and mental intervention in observe group. Observed VAS score and other adverse effects occurrence. Results:There were no differences between two groups of T1 and T2 VAS scores(P>0.05), T3-T5 VAS scores of control group were higher than those of observe group, dizziness incidence of control group was also higher than that of observe group, There were no differences between two groups of other adverse effects. Conclusion:Active nursing intervention can release post-dural puncture headache and promote recovery, this nursing method is clinically valuable.
[Key words] Intraspinal anesthesia;Post-dural puncture headache(PDPH);Nursing;Puerpera
椎管内麻醉包括硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞,由于其安全有效、对胎儿影响小以及便于术后镇痛等优点,被广泛用作产科手术的首选麻醉方式。硬脊膜穿刺后头痛(post-dural puncture headache,PDPH)是麻醉后较为常见的并发症之一,患者主要表现为头痛,以枕部最明显,平卧位能缓解。围生期解剖及生理特点决定了产妇是PDPH的高发群体,如何应对PDPH是产科护理人员面临的难题,本研究通过对发生头痛的产妇加强护理措施,比较护理对头痛的缓解效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年5月～2009年5月于本院产科行择期剖宫产产妇60例,既往及妊娠以来无重要器官疾病史,无头昏头痛史、重大精神疾病史、血管疾病史及长期服药史,手术过程顺利且均生产单胎健康婴儿,术后行硬膜外自控镇痛(PCEA),椎管内麻醉后均出现头枕部疼痛症状,将其随机分成对照组和观察组,每组各30例。
1.2方法
对照组采用常规护理方法,包括以下护理措施:①取去枕平卧位,绝对卧床24～48 h,减少脑脊液漏出,避免直立及运动时头枕部失去脑脊液缓冲而加剧疼痛;②液体治疗,每日在基础量上增加静脉滴注0.9%NaCl溶液1 500～3 000 ml,并嘱患者每日饮水2～4 L,达到扩充血容量、促进脑脊液生成的目的;③与医生配合做好镇痛镇静治疗,术后PCEA使用均达到36～48 h,对头痛剧烈患者同时给予哌替啶50 mg肌注镇静治疗;④指导产妇行仰卧位或侧卧位哺乳,增加母子接触;⑤指导产妇行腹式呼吸以增加腹内压力,定时协助翻身,保持病床整洁,周围物品放置有序,保证卧床期安全。
观察组在采取以上5项护理措施的同时增加下列护理干预:①发生头痛后即协助医生通过硬膜外导管注入温0.9%NaCl溶液20 ml;②腹部置沙袋行加压,既利于术后子宫复旧,又进一步增加腹内压,减少脑脊液漏出;③心理干预,产后亦出现焦虑及抑郁,发生PDPH更易导致产妇情绪波动,向产妇及家属做必要的解释,鼓励产妇向家属和医护人员倾诉其身体不适及情绪变化,引导产妇将注意力多集中在婴儿上,讨论产后喂养、子女教育等产妇关心的话题,鼓励产妇放松,指导其自行按摩太阳穴、合谷穴等缓解紧张及压力。
1.3 观察指标
观察指标:①采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后回病房即刻(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)和72 h(T5)的头痛情况,0分为无痛,10分为最痛,记录分值;②记录两组其他并发症的发生情况,包括头昏、恶心呕吐、耳鸣、复视等。
1.4 统计学方法
VAS分值用均数±标准差(x±s)表示,输入SPSS 11.0软件进行处理,组间比较采用配对t检验,P0.05),见表1。
2.2 VAS分值
评价并记录各组产妇静止VAS分值,两组T1 VAS分值比较,差异无统计学意义(P>0.05),T2～T5两组VAS分值均较各自T1时点的VAS分值增多,差异有统计学意义(P0.05),表明增加护理干预有助于在术后24 h起减轻头痛程度,有利于恢复,见表2。
2.3 其他并发症
统计其他并发症的发生率,对照组发生头昏8例(26.7%),恶心呕吐5例(16.7%),耳鸣2例(6.7%),观察组发生头昏3例(10.0%),恶心呕吐4例(13.3%),耳鸣1例(3.3%),对照组头昏发生率高于观察组(P0.05),考虑为手术及麻醉用药干扰所致。
3 讨论
PDPH通常多出现在穿刺后24 h内,并在穿刺后14 d消失,由于脑脊液的漏出减少了对颅内脑组织的缓冲依托而产生头痛、视听神经障碍等症状。产妇椎管内麻醉穿刺危险性较大,术后头痛发生率较高,这还与椎管内神经阻滞已成为产科首选麻醉方式、围生期产妇雌激素含量变化剧烈、妊娠期间脑脊液的密度较低和分娩后硬脊膜外腔压力的降低加速脑脊液的渗漏等因素有关[1]。PDPH发生机制有两方面解释,一方面认为脑脊液容积降低导致颅内结构易位牵拉,这种反应在直立位时最为明显,刺激痛觉敏感的脑膜结构,牵拉承受应力作用的神经,引起头痛,直立时重力作用使脑干部受压更为明显,故枕部疼痛尤甚;另一方面认为颅内静脉伴随着脑脊液压力的下降发生扩张,以维持颅内总容量的平衡,血管扩张刺激亦导致头痛的发生[2]。
PDPH的通常治疗方法包括平卧休息、充分镇痛、适度镇静、增加液体摄入及药物对症治疗[3]。以上措施虽能在一定程度上缓解头痛,促进恢复,但许多临床研究均证实效果有限,需要积极的医护干预方可有效缓解。常见的干预措施包括硬膜外腔填充疗法、缩血管药物治疗、腹部加压法及心理干预。硬膜外填充自体血通过血液凝固堵塞漏孔,阻止脑脊液漏出,效果确切,但需在填充前于患者前臂抽取自体血30 ml左右,属有创治疗,限制了开展,而硬膜外腔填充0.9%NaCl溶液或者胶体液法简便易行,通过压力作用促进脑脊液压力升高,效果确切[4]。应用咖啡因、Sumatriptan等药物收缩血管亦有缓解头痛的功效,但临床研究结果有较大分歧。俯卧位及腹带加压等方法可以增加腹内压并传递到硬膜外腔缓解头痛,但需要患者配合方可进行。心理干预亦有良好作用,以往研究发现PDPH存在个体差异,易受心理因素影响[5]。
本研究对照组按照传统的治疗及护理手段进行干预,观察组则进行更加积极的医护干预,研究表明,产妇椎管内麻醉术后头痛发生率较高且发生早,传统的护理干预虽能一定程度上减轻疼痛,促进愈合,但不能产生更好的疗效。通过硬膜外注入0.9%NaCl溶液、腹部加压及积极心理干预,能取得良好的治疗效果,术后24~72 h头痛程度明显减轻,同时头昏发生率降低。硬膜外注入0.9%NaCl溶液能有效升高硬膜外压力,起到较为迅速的缓解作用,但随着0.9%NaCl溶液的吸收,疼痛缓解作用逐渐减弱,本研究将其加入到观察组的干预措施中,观察早期即能有效阻止VAS评分的上升。本研究另一特点就是强化护理心理措施的干预,不仅有效缓解疼痛的程度,还有利于缓和医患关系。通过该临床研究,可以初步认为更加积极的医护干预,尤其是心理干预,在产妇术后头痛治疗中有较显著的疗效,具有良好的临床实用价值。
[参考文献]
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[4]Shear T, Ahmed SU. Epidural blood patch for chronic daily headache with postural component: a case report and the review of published cases[J]. Pain Physician, 2008,11(1):77-80.
[5]唐昱英,林雪梅,黄蔚. 产妇硬脊膜穿刺后头痛的循证防治[J]. 中国循证医学杂志,2007,7(3):226-229.
(收稿日期:2010-04-13)
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