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[摘要] 目的 结合网络会诊监护系统使用体会，讨论基层医院利用网络医疗服务在肝胆急症中的应用价值。方法 70例肝胆急症患者通过网络急会诊78次，持续监护治疗3例；35例患者通过传统途径会诊；8例患者转诊至省级医院。结果 网络会诊组专家会诊意见与本院会诊处理意见完全一致的11例，经专家会诊改进本院处理方案的59例，其中3例患者本来认为几乎没有抢救价值的，经会诊及持续监护治疗抢救成功。网络医疗开展前后比较，会诊效率提高，会诊费用下降，危重患者抢救成功率提高。结论 借助网络医疗技术可提高基层医院对肝胆急症诊治水平，减少医疗纠纷，值得进一步推广。
[关键词] 网络医疗；会诊；监护；肝胆急症
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）20-138-03
Practice of Hepatic Emergency Medical Treatment Draw Support from Network in Basic Hospital
WU Weilin1XU Weidong1ZHANG Min2
1.Department of Hepatobiliary Surgery，People’s Hospital of Kecheng District in Quzhou City of Zhejiang Province，Quzhou 324000，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical School，Hangzhou 310009，China
[Abstract] Objective To combine network consultation monitoring system using experience， discuss basic-level hospital medical services using the network application value in treating emergency.Methods 70 cases of patients with acute liver 78 times through network urgent consultation，continuous monitoring treatment 3 cases. 35 patients through the traditional way consultation；8 patients referral to provincial hospital. Results The network consultation group opinions and our specialists agree consultation processing by 11 cases，have improved our specialists scheme of the 59 patients，3 patients had almost no salvage value that，after consultation and continuous monitoring treatment rescue success. Network medical conduct before-and-after， consultation improving efficiency， consultation fee drops， critically ill patient rescue success rate increase. Conclusion Using network medical technique may improve basic-level hospital emergency treatment level of courage，reduce the medical dispute，deserves further promotion.
[Key words] Network medical；Consultation；Guardianship；Treating acute
网络医疗服务平台主要是借助于宽带网络和电脑系统，患者在基层医院就诊检查，将呼吸、心跳、血压和血液、影像等相关检查的数据很快通过计算机传送，显示在省级医院医生的电脑屏幕上[1]。省级医院的专家可以实时了解患者的床边监测、病情变化等情况，及时制订相应的治疗和抢救措施[2]。我院自2008年3月与浙医一院建立网络医疗服务平台，通过该平台进行远程会诊、持续监护治疗以及远程教学和查房，2008年3月～2010年6月使用网络平台对70例肝胆急症患者进行诊断和治疗，评价其临床应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
网络会诊与监护组：肝胆急症病例70例，男39例，女31例；年龄19～82岁，平均年龄56岁；疾病种类：肝内外胆管结石11例，急性腹膜炎9例，急性胆管炎4例，急性胰腺炎8例，肿瘤性疾病16例、肝切除手术后感染2例、急性肾功能不全2例，多器官功能衰竭3，胆瘘1例，胆管损伤2例，外伤性肝破裂1例，脾破裂1例，胰腺破裂1例，其他9例。传统会诊与转诊组：2005年4月～2010年6月来自杭州的省级专家来我院对肝胆急症患者进行会诊、手术35例，在我院就诊转诊至位于杭州的省级医院且需救护车接送的肝胆急症患者8例。
1.2方法及步骤
网络会诊与监护组：会诊申请前由经治医师准备好急、会诊所需的资料，包括：会诊申请单、实验室检查、医学影像等文字、数据和图像等资料；基层医院会诊室由专人负责将会诊资料上传至省级医院会诊中心；省级医院会诊中心联系会诊专家，确定会诊时间并通知申请医院，开通网络会诊系统。根据病情需要及患者家属需求，在网络急会诊基础上将申请科室的监护系统与省级医院ICU医生端连接，进行远程持续监护[3]。传统会诊与转诊组：我院医生向医务科提出会诊申请，医务科与省级医院医务科联系会诊，省级医院医务科通知会诊专家，确定会诊时间，专家来我院对肝胆急症患者进行会诊、手术。需转诊者，临床科室主任向医务科提出转诊申请，医务科与省级医院医务科联系会诊，省级医院医务科确定相应科室，我院救护车将患者送往该科室进一步诊治。
2结果
2.1网络会诊与监护组患者会诊情况
网络会诊与监护组70例患者中，进行网络急会诊78次，持续监护治疗3例。专家会诊意见与本院会诊处理意见完全一致的有11例，经专家会诊改进本院处理方案的59例。其中6例患者会诊2次以上（包括2次），3例患者本来认为几乎没有抢救价值的，经会诊及持续监护治疗抢救成功。
2.2网络会诊与监护组、传统会诊与转诊组的会诊速度和费用情况比较
每例患者从发出急会诊申请开始到专家开始会诊时间计算，传统会诊平均需7.2h，最快为3.5h，所需费用平均为2000元；通过网络急、会诊，平均需1.5h，最快为0.5h，所需费用平均为500元；由救护车将我院患者转诊至杭州省级医院并得到相应专家诊治，平均需6.5h，最快为3.0h，所需费用平均为2600元。见表1。
2.3柯城区人民医院肝胆外科开展网络医疗服务前后18个月急救水平对比分析
肝胆外科于2008年3月24日起建立与浙医一院肝胆胰外科的网络医疗服务，统计在开展网络医疗服务前18个月住院患者为1304例，门诊患者为12977例，抢救危重患者59例，成功34例，危重患者抢救成功率为57.63%；开展网络医疗服务后18个月上述指标分别为：住院患者为1678例，门诊患者为15040例，抢救危重患者159例，成功133例，危重患者抢救成功率为83.65%。见表2。
3讨论
网络医疗开展至今已有40余年，可以有效解决医疗资源偏态分布等问题，受到整个社会广泛关注，但是，网络医疗在肝胆急症诊治中的应用，目前在国内外尚未见报道。本项目利用2008年3月24日起柯城区人民医院与浙医一院建立的网络医疗服务平台为在我院就诊的肝胆急症患者提供浙医一院专家的远程会诊、持续监护治疗，还为我院医务人员开通网络教学查房、继续教育等服务。
3.1网络会诊和远程监护的优点
3.1.1提高了基层医院对肝胆急症的抢救成功率肝胆急症是临床中常见疾病，患者往往首先在基层医院就诊。但基层医院由于设备简陋、医务人员素质参差不齐等原因，在抢救肝胆急危重患者方面能力有限，急需进一步提高。省级大医院专科技术力量雄厚，对肝胆急症患者的处理经验丰富，但由于时间和地域的关系，肝胆急症患者往往不能及时得到最有效和最优化的治疗方案。通过网络会诊，可解决上述矛盾。本组病例显示，通过网络急会诊，从发出会诊申请开始计算，专家到达会诊时间由传统的平均7.2h，提高到平均1.5h，会诊速度提高了近5倍。特别紧急情况下，专家在30min内就开始会诊。本组3例肝胆危重症患者，本来认为几乎没有抢救价值的，经会诊及持续监护治疗抢救成功。其中1例患者，女，72岁，因十二指肠肿瘤手术后6h一直昏迷，连家属也提出放弃治疗，但经网络紧急会诊，专家认为还有抢救价值，随即根据专家意见调整抢救方案并予远程持续监护治疗，最后得以成功，患者随访19个月，至今仍健在。网络医疗服务平台大大方便了基层患者，不仅提高了肝胆危重患者的抢救成功率，也有效提升了医疗资源的利用率。
3.1.2减轻患者的医疗负担由于我国医疗水平发展不平衡，三级医院基本集中分布在大中城市[2]，我院地所处浙西地区为浙江欠发达地区，且前来就诊的大多为农村患者，对疑难危重症病例往往直接转诊或请专家来医院会诊，交通费、家属住宿费等给患者增加很重的经济负担。同时路途的颠簸也容易增加诊治风险，进行网络会诊，不仅减少了患者或专家往返会诊的时间，还节约了诊疗费用，本组病例平均会诊费用仅需500元，与传统会诊费用相比，下降了300%，与转诊相比，下降了420%。
3.1.3提高基层医院的急救水平和患者对医院信任度基层医生除通过查房、继续教育等提高技术水平，参与网络会诊也是一个很好的学习过程，通过与专家的交流，结合实际病例，不但巩固了以往的知识，还可以了解本专业发展动态[4，5]。笔者所在科室危重患者抢救成功率在开展网络医疗服务前仅为57.63%，开展网络医疗服务18个月后提高到83.65%，住院患者及门诊量的增加也反映了服务水平的提高。笔者体会每次会诊都是一次非常难得的学习机会，还可以通过会诊增加患者对我们的信任度，消除不必要的误会。本组1例因肝包膜下血肿延迟性破裂并发急性肾功能不全，由于患者家属对我院之前的治疗不满意，而当时面临转诊又风险太大，家属要求省级专家急会诊。随即联系浙医一院有关专家，利用该平台进行紧急会诊并在我院行肝修补术。手术后由于肾功能进一步恶化，又通过该平台请浙医一院ICU医生持续监护该患者，经连续1周的CRRT及血透治疗抢救后，病情好转，4周后患者痊愈出院，患者家属对我院的治疗也由怀疑渐渐转为信任，避免了一起重大医疗纠纷。
3.2网络会诊是传统会诊的有效补充
网络医疗开展以来，大部分患者都能接受网络会诊与监护，但仍有少数患者对网络会诊的效果提出疑问，强烈要求专家现场会诊，我们也会尊重患者的选择，向上级医院提出现场会诊申请；另外，需专家现场指导手术的患者，可通过网络请专家手术前会诊，这样专家可以为手术做好更完善的准备。笔者所在科室曾遇1例胆管损伤病例，经网络会诊专家认为损伤位置较高，需用较细缝线作胆道整形，而我院当时没有相应材料，专家就从自己医院直接把缝线带来，最后较满意地完成手术，术后随访该病例13个月，至今仍未出现相关并发症。
3.3目前需进一步解决的问题
3.3.1做好人员组织工作网络会诊需要具有跨专业的复合型管理人员，既懂计算机技术又懂医学的管理型人才。而医院欠缺这样的复合型人才，只能由其他人员兼职，这样在会诊过程中如果出现网络技术问题可能会不能马上解决情况，影响会诊效率。
3.3.2做好网络医疗宣传教育工作网络会诊是一门新生事物，人们对它认识程度不一，包括部分临床医生怕丢面子，认为只有疑难杂症才提出会诊；或者认为有纠纷的不能让其他人知道，从而不愿会诊；会诊时其他医生不愿参加，失去学习提高机会。笔者体会：会诊时组织其他医务人员旁听体验、及时总结经验、开展相应的科研工作、加强宣传特别是典型成功病例的报道，是改变人们尤其是医务人员对网络医疗片面认识的重要途径。
综上所述，借助网络医疗技术可实现医疗机构间高效协作和资源共享，使身处边远地区的危急症患者特别是肝胆急症及时得到最合理的治疗方案和最先进的医疗技术，从而提高抢救成功率，减少基层医院医疗纠纷，提高基层医院医务人员业务水平，需进一步推广。
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注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
