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【摘要】 目的 探讨腹腔镜卵巢打孔术治疗耐克罗米分多囊卵巢综合征(PCOS)合并不孕的临床价值、适应证及机理。方法 对符合PCOS标准的不孕症37例采用腹腔镜电针双侧卵巢打孔术，观测术后排卵、妊娠、流产情况，比较手术前后血FSH,LH,LH/FSH,T,PRL,E�2值的变化及月经情况的改变。结果 术后血清LH、LH/FSH、T及PRL水平较术前明显下降；而FSH和E�2术后较术前轻度降低。术后排卵率为89．19%。妊娠率为54．05%，早期流产率为10．00%，无一例发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。结论 腹腔镜卵巢打孔术可提高PCOS合并不孕患者的自然排卵率及对克罗米芬(CC)的敏感性，从而提高妊娠率，是PCOS不孕症特别是难治性PCOS患者恢复卵巢生理功能的有效手段，但应掌握手术时机和手术指征。术后3个月未妊娠者尽早采用促排卵药物以提高妊娠率。
【关键词】多囊卵巢综合征；不孕；腹腔镜
Therapeutic Effect of Laparoscopic Ovarian Drilling on Patients of Polycystic Ovary Syndrome with Clomiphene-resistance
REN Yan-fang,HUA Fang-fang.Department of Gynaecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Weihui 453100,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical applying value,inclication andmechanism of laparoscopic ovarian dilling for treatment of polycystic ovarian syndrome(PCOS)in clomiphene-resistant anovulatroy women.Methods 37 patients were clomiphene-resistant anovulatory with PCOS.Laparoscopic ovarian drilling use an insulated needle cautery.They were observed the changes of blood FSH,LH,LH/FSH,T,PRL,E�2 and the ovuatory rate,pregnancy rate,abortion rate.Results The ovalation rat ewas 89．19%,the pregnancy rate was 54．05%,the abortion rate was 10．00%,the level of blood LH,LH/FSH,T and PRL decreased apparently and FSH,E�2 decreased gently.Conclusion Laparoscopic ovarian drilling is an effective alternative treament in clomiphene-resistant anovulatroy women with PCOS.The use ofan insulated needle cautery is rapid effective,simple,safe,minimal invation and less adhesion.The opportunity and indication of operation should be controlled.
【Key words】Polycystic ovary sndrome;Infertility;Laparoscopy
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种发病多因性、临床表现成多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要特征，在育龄期妇女中发病率高达20%，占无排卵性不孕病因的50%~70%。其治疗方案有多种，我们应用电视腹腔镜下卵巢打孔术辅以促排卵药物治疗PCOS合并不孕，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 PCOS不孕症患者共37例,年龄22~38岁,平均(27．3±4．1)岁。原发性不孕症26例(70．27%)；继发性不孕症11例(29．73%)。其中有1~2次流产史9例，足月分娩一胎2例。不孕年限2~9年，平均4．1年。基本排除其他不孕因素。闭经9例，月经稀发22例，功能失调性子宫出血6例，肥胖7例； LH/FSH>2者25例，T>35 nmol/L者10例；具有典型的PCO超声像33例，腹腔镜下典型PCOS像37例。全部患者在术前均用促排卵药物克罗米芬(CC)治疗3~6个周期而未能妊娠。无妊娠要求者未统计在内。
1．2 手术方法 月经干净3~7 d行腹腔镜手术，采用全身麻醉，在脐部作1 cm切口，形成气腹后进入镜体，左、右下腹部各作-0．5 cm切口进入操作器械， 镜下全面探查盆腔脏器，尤其是观察双侧卵巢的大小、形态、结构。助手用无损伤钳轻轻提夹卵巢固有韧带以固定及翻转充分显露卵巢以便操作。术者用电针垂直于卵巢表面卵泡中央，根据卵巢大小，每侧打孔8~10个，并使其均匀分布，穿透皮质层3~4 mm孔的直径2~3 mm，可见卵泡液流出，边电灼边冲洗，使卵巢降温，每个点电灼1~2 s，电灼时间尽量缩短，以免热损伤卵巢组织；若无明显滤泡者，则电灼白膜增厚处。双侧卵巢打孔，每侧卵巢分别打10~15个孔，孔与孔之间距离约1 cm。术中观察出血情况，活动性出血点予以电凝止血，切勿电灼卵巢门附近以免影响卵巢血供。常规行双侧输卵管美蓝通液术，输卵管伞端闭锁者行伞端成形术，有内膜异位病灶者行电凝，盆腔粘连予以松解。术毕用500 ml生理盐水冲洗盆腔并吸净。
1．3 术后观察和处理 术前3 d及术后第1个月月经来潮时，分别抽血查FSH、LH、T、E�2、PRL并进行比较。如果术后3个月以上仍无排卵，则使用CC/HMG加HCG促排卵治疗。对所有患者均进行随访3~12个月，观察月经恢复情况及生育情况。
1．4 统计学处理 采用t检验。
2 结果
2．1 腹腔镜所见 所有患者于腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质较厚，表面有多个直径 2．4 术后妊娠情况 术后6个月内妊娠13例，7~12个月妊娠5例，早孕自然流产2例，术后1年内的妊娠率为54．05%(20/37)，流产率为10．00%(2/20)。
2．5 术前、术后患者血清中性激素变化情况 术后血清LH、LH/FSH、T及PRL水平较术前明显下降(P0．05)。见表1。
3 讨论
卵巢排卵障碍是PCOS的临床主要特征之一，由于排卵功能失调常致慢性无排卵或排卵稀发而不孕、闭经和月经稀发。患者中不孕占35%~95%。对PCOS所致的不孕而又要求生育者，诱发排卵是治疗的关键。但仍有一部分难治的PCOS不孕症患者对药物促排卵无反应，或虽有排卵但妊娠率低。腹腔镜下卵巢打孔术不影响卵巢排卵效果，相反可降低卵巢过度刺激综合征的发生率，提高妊娠率，故治疗难治性PCOS应首选腹腔镜下卵巢打孔术[1]。
3．1 腹腔镜卵巢打孔术诱发排卵的可能机制 对于PCOS所致的无排卵性不孕首选治疗为CC，有效率可达80%，但仍有15%~20%的患者对CC耐药，如用Gn诱导排卵，极易发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)[2]。腹腔镜下卵巢打孔术为难治性PCOS提供了一种简便有效的方法[3,4]，其确切机制至今未明，推测最主要的机制为电针穿刺卵泡后卵泡液流出，卵巢内雄激素水平下降，颗粒细胞芳香化酶活性恢复；卵巢打孔术破坏了卵泡膜和间质细胞，使雄激素合成降低[5]，阻断了PCOS患者高雄激素血症和高LH血症形成的恶性循环；卵泡打孔同时使卵泡内产生的抑制素减少[6]，解除了对下丘脑―垂体的抑制，FSH合成释放增加。以上激素水平的变化使下丘脑―垂体―卵巢轴功能得以恢复，加上卵巢内环境改善导致卵巢恢复正常局部调控，最终使PCOS患者获得正常的排卵功能。本研究发现腹腔镜下多囊卵巢打孔术后血清LH、LH/FSH、T及PRL水平较术前明显下降，因此术后排卵率大大提高，达89．19%，妊娠率为54．05%。PCOS患者非但不易受孕，受孕后早期流产率通常也较高(20%~30%)，其原因可能与血清高LH有关。腹腔镜下卵巢打孔术降低了血清LH浓度，术后流产率也相应降低。本研究表明术后流产率为10．00%，明显低于未手术者。
3．2 腹腔镜卵巢打孔术的优点 ①创伤小，康复快，费用低，可避免粘连性不孕；②手术简单易掌握，术中视野清晰，尚可了解盆腔及输卵管是否正常，同时发现合并一些其他不孕的因素，如输卵管粘连闭锁，盆腔内膜异位症等，从而可以进行有针对性的治疗；③对药物治疗无效的患者，采用打孔术有助于恢复自然排卵；④可降低OHSS的发生率[7];⑤多胎妊娠发生率低。文献报道对耐克罗米酚的PCOS患者行多囊卵巢打孔与应用促性腺激素促排卵妊娠率与流产率无差异，但多囊卵巢打孔术后患者多胎妊娠率明显低于促性腺激素治疗者[8]。此手术宜使用于经正规使用促排卵药物无效，月经障碍程度较重，B超及腹腔镜提示卵巢白膜明显增厚，卵巢增大明显且多闭锁卵泡的患者。有研究表明体重指数低的患者术后妊娠率高[9]。另外，LH水平可作为评价术后有效性的一个指标，术前LH水平高者术后有效性高[10]。此外，术中尽量减少卵巢的机械及热损伤和完全止血非常重要。术前应综合评估患者不孕的原因，应先检查和治疗其他不孕因素，如丈夫精液不正常等，不宜仓促手术，以免错过手术后怀孕的最佳时机。术后应及时利用腹腔镜术后内分泌环境的改善，抓紧时机，监测排卵，指导受孕，术后监测3个月未受孕时应尽早使用克罗米芬等促排卵药物，提高促排卵效果，以免错过手术后怀孕的最佳时机。
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