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【摘要】 目的 观察6%羟乙基淀粉130/0．4(万汶)急性高容量血液稀释对凝血功能的影响。方法 择期骨科手术患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄18~60岁，随机分为2组，每组30例，入室后于麻醉诱导前以30 ml/min的速度分别输入6%羟乙基淀粉200/0．5(贺斯)或万汶20 ml/kg。测定稀释前(t1)、稀释完成(t2)、稀释后15 min(t3)的MAP、HR、CVP。t1、t3均测定血常规及血栓弹力描记图(TEG)各指标。结果 与t1比较，两组患者t2、t3的 CVP和MAP均显著升高(P3两组HR均升高(P3 PLT升高(P1),at the end of AHHD(t2)and 15 minutes after AHHD(t3).Venous blood samples were taken at t1 and t3 for determination ofHb，HCT，PLT and thromboelaseograthy(TEG).Results Comparing with the value of t1,CVP and MAP were increased at t2 and t3(P3(P3(P[1]。本研究拟比较万汶和贺斯用于AHHD对患者凝血功能的影响，为临床血液稀释及液体治疗提供参考依据。
1 对象和方法
1．1 对象和分组 选取骨科择期手术患者60例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~60岁，性别不限。排除标准为：HCT16 mm Hg则停止试验，病例退出。术中连续监测HR、MAP、CVP、SpO2、ECG。记录稀释前(t1)、稀释完成(t2)、稀释后15 min(t3)的HR、MAP、CVP。t1、t3时于肘前静脉采集静脉血10 ml(弃前3 ml血不用)，测定Hb、HCT、PLT，并采用血栓弹力描记仪(Haemoscope 5000 Series,USA)描记血栓弹力图(thromboelaseograthy，TEG)，检测不用激活剂，TEG各指标的正常值：R时间12~27 min、K 时间3~13 min、α角14°~46°，最大振幅(MA)42~63 mm。
1．3 统计学方法 采用SPSS13．0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，P0．05)。
2．2 两组血流动力学的变化 两组在稀释过程中无一例因CVP>16 mm Hg而退出试验。与t1比较，t3两组的HR均升高(P2 和t3的CVP、MAP均升高(P0．05)。见表1。
2．3 两组血常规的变化 与t1比较，t3两组的Hb、HCT、PLT均显著下降(P3的PLT升高(P1比较，t3贺斯组K时间延长，α角减少，两组的MA值均减少(P0．05)。两组R时间组间和组内比较差异无统计学意义。见表2。
3 讨论 �
急性高容量血液稀释可以减少术中出血，降低血液黏滞度，改善血液流变性，利于组织供氧，且操作简便易行，目前其临床应用越来越多[2]。�
本研究于麻醉诱导前应用两种不同分子量、取代级及取代方式的羟乙基淀粉进行AHHD，排除了麻醉药物及术中出血等因素的影响。发现两组患者输入20 ml/kg的羟乙基淀粉后HR、CVP和MAP虽有升高，但仍在正常范围内，60例患者中无一例发生肺水肿或心力衰竭。两组血液稀释后Hb、HCT均下降，达到了血液稀释扩充血容量的目的，但Hb和HCT的下降两组间无统计学差异，提示两组的扩容效果相似。�
目前常规的凝血功能检测方法，如BT、CT、PT、APTT等，均存在特异性、敏感性不够或只检测凝血过程某一局部的不足。TEG能宏观动态地反映血栓从形成到溶解的全过程。测定全血标本时，实际上反映了凝血因子、血小板、纤溶因子等多种成分相互作用的综合结果，而不是单纯孤立地分析某些凝血因子或凝血的某个阶段的变化，因此凡参与凝血过程的所有因素均会对TEG的结果产生影响，如一些细胞介导的过程和血小板活化等虽不能被PT、APTT等检测所反映，但可以在TEG结果中体现出来。TEG中的参数K时间反映纤维蛋白交联的情况，取决于纤维蛋白原、凝血因子和血小板的活力。α角反映整体血块形成的速率，与纤维蛋白原浓度及血小板功能状态有关。贺斯组AHHD后K时间延长α角减小，提示纤维蛋白交联速度减慢，血块形成速率降低。TEG中的MA代表血小板与纤维蛋白相互联结达到最大效应时所形成的凝血块的强度[3]，Mouses 等[4]的研究发现介导血小板与纤维蛋白连接的是血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa 受体，因此，MA的变化实际上主要反映血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa 受体功能/数量的变化。本研究发现两组AHHD后MA均降低，提示贺斯和万汶均能抑制血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa 受体功能/数量,但万汶组AHHD后PLT减少程度明显低于贺斯组，提示万汶对PLT的影响比贺斯少。这个结果与Franz A等[5]的发现相似，他们应用流式细胞术观察不同的羟乙基淀粉对凝血功能的影响，结果表明万汶的抗血小板效应比其他的羟乙基淀粉小，这种差别有可能随着进一步的扩容而更加明显。当然，单纯根据两者抑制血小板功能/数量的强弱来讨论孰优孰劣并没有意义，因为围术期患者的凝血状态各不相同，输用万汶还是贺斯更为合理要具体分析，对大多数出凝血功能正常的患者来说，临床剂量的万汶或贺斯不至于造成显著影响，但对处于高凝状态的严重创伤或肿瘤患者，输注抑制血小板功能/数量强的贺斯理论上有利于降低病理性血栓形成的风险。�
Strauss等[6]研究不同分子量和取代级的羟乙基淀粉溶液对凝血功能的影响，结果显示羟乙基淀粉初始分子量越高，C2/C6羟乙基化比值越大，取代级越高，Ⅷ/vWF复合物浓度降低就越明显。与贺斯相比，万汶有着更为优化的组合，它的分子量分布(分子量130，000Da)更低且更集中，同时取代级仅为贺斯的80%，使万汶在输入患者体内后较贺斯更为迅速地被机体自身的α-淀粉酶所降解，使影响凝血功能的大分子明显减少，这可能是它对凝血功能影响较小的主要原因。另外，降解后的羟乙基淀粉分子量恰在肾阈值之上(70，000~80，000Da)，而这部分分子正是体内发挥容量作用的分子。同时由于万汶独特的取代方式(万汶C2/C6大约为9/1，比贺斯增加44%)，使其具有扩容效果的较小分子降解缓慢，可在体内维持4~6 h的扩容作用[7]。�
综上所述，万汶与贺斯具有相似的扩容效果，尽管两者对血小板功能/数量有不同程度的抑制，但万汶对患者凝血功能的抑制程度要小，具有更高的安全性。另外，不同手术类型、手术时间长短及万汶使用更大剂量对凝血功能的影响还有待进一步的研究。�
参考文献
［1］ Thyes C,Madjdpour C,FrascaroloO P,et al.Effect ofHigh-and low-molecular-weight low-substituted hydroxyethyl starch on blood coagulation during acute normovolemic hemodilution in pigs.Anesthesiology,2006,105：1228-1237.
［2］ LIU Huai-qiong,LIU Su.Review and prospect of haemodilution.Chin J Anesthesiol,2006,26：197-198.
［3］ Welsby IJ,Jiao K,Ortel TL,et al.The kaolin-activated Thrombelastograph predicts bleeding after cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,2006,20：531-535.
［4］ Mousa SA,Khurana S,Forsythe MS.Comparative in vitro efficacy of different platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa antagonists on platelet-mediated clot strength induced by tissue factor with use of thrombelastography：differentiation among glycoprotein Ⅱb/Ⅲa antagonists.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2000,20(4)：1162-1167.
［5］ Franz A,Braunlich P,Foringer C,et al.The effects of hydroxyethyl starches of varying molecular weight on platelet function.Anesth Analg,2001,92(6)：1402-1407.
［6］ Strauss RG.All formulations of hydroxyethyl starch are not the same.Transfusion,2007,47：1329-1330.
［7］ Ickx BE,Bepperling F,Melot C,et al.Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES 130/0．4 compared with HES 200/0．5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution.Br J Anaesth,2003,91(2)：196-202.
