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1 病例报告 病例1：患者女，80岁，因“间断胸闷半月，加重1 d”收入院。半月前，患者受凉后出现咳嗽、咳白粘痰，伴活动后喘憋，并逐渐加重，于静息状态出现呼吸困难，无发热、胸痛及咯血。既往冠心病、高血压、慢性心力衰竭病史。无药物过敏史及外伤史。入院查体：T 36．6℃，P112次/min，BP 180/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133pa)，R 24次/min。神清，精神差，周身无皮疹、紫癜、出血点，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇紫绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿�音，以双肺底明显。左心界大，心音有力，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级全收缩期吹风样杂音。腹部检查查阴性，双下肢不肿。血WBC 12×109/L，N 87%，L 12%，HGB 112 g/l，PLT 237×109/L。尿便常规、血气、血凝、D-dimer、心肌酶、生化及电解质均正常。胸片：双肺感染，心影增大，提示心力衰竭。心电图示窦性心律，HR110次/min，律齐，T波低平。予硝普钠扩张冠状动脉、控制血压及呋塞米利尿等治疗，效果欠佳。后行超声心动检查，提示二尖瓣后叶小腱索断裂，二尖瓣少量返流，左室增大，EF43%。诊断：冠心病、二尖瓣腱索断裂、心脏扩大、心功能IV级(NYHA分级)、高血压病3级(很高危)、肺部感染。
病例2：患者男，54岁，因“间断胸闷3 d，加重半天”收入院。患者三天前有上呼吸道感染史，后出现间断活动后胸闷，并进行性加重，不能平卧，无发热、咳嗽、咳痰及心前区疼痛。既往体健。无药物过敏史及外伤史。入院查体：T 36．5℃，P 87次/min，BP 120/70 mm Hg，R 20次/min。神清，精神可，周身无皮疹、紫癜、出血点，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿�音。左心界大，心音有力，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹查阴性，双下肢不肿。血便常规、血气、血凝、D-dimer、心肌酶、生化及电解质均正常。尿酮体微量。胸片未见异常。心电图示窦性心律，HR 87次/min，律齐，T波高尖。后行超声心动图，提示二尖瓣后叶腱索断裂，二尖瓣返流，EF 50%。诊断：二尖瓣腱索断裂、心功能IV级(NYHA分级)。
2 讨论
二尖瓣腱索断裂是一种少见的心脏急重症，若不及时诊断和有效治疗，死亡率高。据可参考到的文献报道，从1994年到2007年，发患者数累计328例[1]。多数患者起病急，病情进展快，根据二尖瓣关闭不全的程度，可出现进行性充血性心力衰竭，严重者可出现急性左心衰竭、急性肺水肿甚至心源性休克，仅少数患者无明显症状，或有轻微头晕、胸闷和心悸等不适。查体双肺可闻及不同程度的对称的湿�音和(或)哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及全收缩期吹风样杂音。原则上，腱索断裂应尽快明确诊断，及早手术治疗。确定诊断需依靠超声心动图，多家报告诊断符合率100%，经食道超声优于经胸壁超声[2]。超声典型表现为瓣膜呈“挥鞭样”或“连枷样”运动，收缩期翻入左房，舒张期进入左室，腱索部分或完全断裂[3]。病理学检查有助于对其病因进行诊断。
病例1为一老年患者，既往有冠心病、高血压病和慢性心衰病史，曾有活动后喘憋，近期加重。按照一般诊断思路，患者心衰的原因首先应考虑为冠心病和高血压病所致，但给予扩张冠状动脉、控制血压及利尿等常规治疗后，病情改善不明显，最后行超声心动检查，证实为二尖瓣腱索断裂。病例2为一中年患者，既往体健，近日突然出现胸闷、憋气，查体二尖瓣听诊区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音，追问病史，患者既往无心肺基础疾病和心脏杂音，常规辅助检查亦未见明显异常，故考虑患者此次发病的原因可能与二尖瓣关闭不全有关，后行超声心动证实为二尖瓣腱索断裂。既往症状突然加重或突发呼吸困难是二尖瓣腱索断裂患者的主要特征，心脏听诊和超声心动对二尖瓣腱索断裂的诊断有重要价值。当遇到不明原因的呼吸困难，伴原有杂音增强或新近出现的心脏杂音，以及经常规治疗而症状不缓解的情况，应拓宽思路，考虑是否存在二尖瓣腱索断裂的可能。
参考文献
［1］ 张鲁涛，阎锡新，等．二尖瓣腱索断裂1例报道并文献复习.临床荟萃，2007，22(23)：1738-1740.
［2］ 牛萍，王芳，王晋明.二尖瓣健索断裂56例临床分析.中国综合临床，2004，20(12):1064-1066.
［3］ 王彩荣，刘强.二尖瓣腱索断裂的超声诊断及病因病理分析.中国超声医学杂志，2000，16(6)：438-440.
