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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下治疗妊娠输尿管结石。方法 2008年1月至2011年1月采取输尿管镜下治疗妊娠输尿管结石84例临床效果。结果 本组84例妊娠输尿管结石均顺利完成手术，未发生流产、早产、输尿管穿孔等并发症，术后2～4周复查，输尿管结石完全排净，经膀胱镜取出双J管。全部病例均顺利完成妊娠，自然分娩50例，剖宫产34例。结论 妊娠输尿管结石患者应尽早应用采取输尿管镜下治疗，可以减少因疼痛造成不良后果，输尿管镜下治疗妊娠输尿管结石是安全可靠、能够避免流产或早产等产科并发症。
【关键词】 输尿管镜下治疗；妊娠输尿管结石；临床研究
输尿管结石是临床常见病，约占泌尿系结石的33%～54%，妊娠合并尿石症临床较为少见，发病率约为1∶2500～1∶1500，妊娠合并输尿管结石是一种特殊类型，其绞痛症状发作对于妊娠的影响较大，不恰当的治疗会导致流产、早产等母婴严重的并发症［1］，治疗较为棘手。我们在输尿管镜下治疗妊娠输尿管结石，取得良好的临床效果，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2011年1月采取输尿管镜下治疗妊娠输尿管结石84例，年龄21~35岁，平均年龄28.6岁。孕期7～35周，平均孕周22.8周。左侧输尿管结石33例，右侧输尿管结石32例，双侧19例；输尿管上段结石11例，输尿管中段40例，输尿管下段33例。结石横径3.5~11 mm，纵径4.5~12 mm。
1.2 方法 所有病例采取截石位，应用硬外麻醉或硬外联合麻醉，采用德国WOLF8～9.8F输尿管镜，液压灌注泵连续注水，使视野清晰,沿输尿管间嵴找到患侧输尿管口，输尿管镜直视下向输尿管口插入4F输尿管导管，在输尿管导管引导下及注水扩张输尿管的同时直接进镜入输尿管内，缓缓推镜至结石部位，观察结石大小，与输尿管黏膜是否粘连，有无炎性息肉增生。用1 mm输尿管镜气压弹道碎石探针，将结石击碎至直径0.2 cm以下。放置双J引流，一般3～4周拔除，
2 结果
本组84例妊娠输尿管结石均顺利完成手术，未发生流产、早产、输尿管穿孔等并发症，术后2～4周复查，输尿管结石完全排净，经膀胱镜取出双J管。全部病例均顺利完成妊娠，自然分娩50例，剖宫产34例。
3 讨论
妊娠期孕激素水平升高，激素水平相对较低。前者使泌尿系统平滑肌张力低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢；而后者使血钙升高，尿钙增加；子宫增大压迫输尿管，导致尿液瘀滞、泌尿系感染。这是泌尿系统结石发生的主要原因。
妊娠并输尿管结石检查明确诊断时由于X线照射对胎儿有潜在的致畸和影响发育的危险，应尽量避免行腹部透视、尿路平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVU)等检查，因此仍首选超声检查；超声检查对输尿管中、下段结石，因肠道积气、妊娠期增大的子宫等影响导致B超的检出率低，往往只能明确有上段输尿管扩张及肾积水，故临床上要结合患者症状、体征及尿常规等检验才能得出诊断。有条件的采取低场磁共振泌尿系水成像(MRU)既无放射性物质，也不需要造影剂，其准确性较高，可以区分病理性和生理性输尿管扩张。
输尿管结石治疗采用保守药物治疗、体外冲击波碎石治疗、外科手术治疗、输尿管镜治疗等方法。经内科保守治疗后有66%～85%可自行排除结石，但在结石较大、嵌顿时间较长或结石下方输尿管狭窄时，药物治疗往往难以奏效，绞痛症状亦难以缓解，对于频繁反复发作的剧烈肾绞痛，尤其是经积极的内科保守治疗后疼痛不能缓解仍反复发作的顽固性肾绞痛，因可能诱发流产或早产。
妊娠妇女为体外冲击波碎石治疗的禁忌证，所以不能用于妊娠期输尿管下段结石并顽固性肾绞痛的治疗；传统的外科治疗方法为开放手术取石，该术创伤较大，住院时间较长，其主要并发症是流产或早产。
随着输尿管镜工艺的不断完善以及碎石设备的进步，输尿管镜碎石具有成功率高、创伤小的优点更广泛应用于临床。医疗条件均允许的情况下，应直接行输尿管镜碎石取石术(尤其是妊娠早、中期患者)。该疗法可以去除引发肾绞痛的直接病因，解除尿路梗阻，缓解肾绞痛，且可避免长时间留置和更换双J管所带来的一系列不适及并发症。
输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内，且孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，几乎没有产科并发症［2］；操作进镜时动作要轻巧、轻柔减少、减轻输尿管镜操作时对妊娠子宫的刺激；采取头低臀高截石位，以减轻增大子宫对患侧输尿管的压迫，从而减少进镜阻力及减轻输尿管镜操作时对子宫的刺激强度；
碎石过程必须保证在直视下进行，应尽可能将结石击成
