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【关键词】 胃脘痛；寒热并用 胃脘痛是临床常见病。包括西医学的胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎等多种疾病。 病因上，多由忧思郁怒，肝木横逆犯胃或饮食劳倦，损伤脾胃元气所致，其病势缠绵，病程较长，因而亦多易出现寒热错杂，虚实互见。如发病之初多为实证，有寒凝、食积，气积之异，然三者之间有其共同的病理基础。即脾胃气机为外邪壅滞又互为影响，如寒凝则气滞，寒凝气滞而胃肠不振，则易于停食、食积于胃脘，土壅而木郁亦多加重气滞等。如进一步发展，气郁化火，寒凝久郁亦可化热，积滞亦可变为湿热，或初病在气，久病病及血络等。由此而致虚实挟杂、寒热互见、气滞血瘀。邪气久羁，消耗正气，病机由实转虚，或为阳虚，或为阴虚，或阴阳两虚，气血不足，运行无力，久则化瘀生疾，遂致虚兼挟痰瘀。
寒热并用，双向调节
对于病证复杂，寒热虚实兼有之证，则不能单一用温或或寒或攻或辅之剂，而多以寒热并用，攻辅兼施之双向调节。寒温并用《内经》中早有“间者并引”、“寒热温凉，反从其病”的说法，为后世使用寒热并引之治法提供了理论依据，以张仲景立方，首开寒热互协之河，东恒用药，更是温清补泄交融一体，刘河间有羚羊角与官桂、川乌与山栀等寒热并进之法，寒热并用这一治法为历代医家以推崇，尤适于寒热错杂之证。清・何梦瑶曾说：“有寒热并用者因其寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂，古人每多如此，昧者訾为杂乱，乃无识也”。因其感邪之兼挟，或体质之差异，病程中而有寒热兼杂之证。
寒热并用一法，并不同于在大队热药中加入少量寒药或在大队寒药中加入少量热药，它是将药性迥异的寒热两类药（药味及剂量）较为均衡地配伍在一起使用的一种治疗方法。高鼓峰《医宗己任篇》对胃脘痛属阴虚，燥热口渴者，用逍遥散加生地、丹皮、山栀或疏肝益肾汤加当归。《备急千金方》之温脾汤寒温并用，既可温阳壮脾，又能温散寒凝，宣通冷积，如单纯温补脾阳，则积滞不去，单纯予以通导，又更伤中阳，故温补与导下寒积并用。枳实消痞丸也是攻补兼施，寒温并用以治脾胃虚虚。寒热互结以致心下痞满，不欲饮食，纳少不化，大便不畅之双向调节方剂，临床用之多效。张仲景之附子泻心汤“心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。此属寒热互见之证，阳虚于外，热郁于内，若因其表虚而补其阳则虚之更甚，如因其里实而专泻其热则阳愈虚。故取此寒热补泻合用之法，虽并行而悖，相反而相成。大黄附子汤对素体阳虚，寒实内结症见脘腹胀满疼痛，大便秘结不通，恶心呕吐，手足厥逆，脉象沉迟，舌淡苔白者，如不用大黄则难以通腑去积，若不用附子细辛又难以温阳祛寒，故合用以温中攻里。元・赵以德《金匮玉函经二注・卷十》大黄附子汤补注谓之：“此寒邪之在中下二焦也……于此偏痛，必有所积。积而至于发热，其为实可知也。乃视其脉不滑数而紧弦，洵为阴脉……且紧属痛，因寒而痛；弦为实，亦因寒而实。固非下则实不去，非温则寒不开……厥阴之实系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎……大黄附子汤治阴气结深于内也，偏痛用大黄，岂非从治之法乎?”。二药为典型的寒热配伍，以大黄之苦寒佐制附子刚燥之性，一热一寒,温通并行，辛苦通降，相反相成。近如清代《杨氏家藏方》中五积丸治肝脾不和，方以大黄、附子、沉香、木香等理气和中，消痞化积也是寒热并用。笔者治验：阳某某，男性，59岁，因胃脘痛反复发作15年，再发20余天入院，伴见暧气反酸，纳呆乏力，大便秘结，舌质淡苔白厚，脉细弦，诊断为胃脘痛（脾胃虚弱兼食积气滞）。给予良附丸合丹参饮、百合汤加减配合其它制酸止痛之药物治疗。胃脘痛稍减，唯大便数日未解，需用番泻叶冲服后方解一次便，大便通而复秘，脘腹胀，胃脘仍痛，逐于方中加入大黄10g及火麻仁30g，大便仍未解，此乃脾胃虚寒无以鼓动，胃腑不能通达，虽用大黄麻仁然阳虚无鼓动之力，积之如何能去，故原方中并加附片以温中助阳，寒热并用，合之而温中攻里，药后大便得下，胃脘痛亦减轻至不痛，纳食如常。有试验[1]证明大黄对正常动物可使其胃排空速度增加，而对机能衰退（虚性）动物不仅不能促进排空，反而使胃肠蠕动减慢，食物留滞，若加入附片温阳增加机体的兴奋性，配合大黄可使胃蠕动增加，促进胃肠的排空能力，因而发挥了相发相成的配伍作用。焦树德[2]对于病程长久（久病入络）之胃脘痛认为其往往为虚实并见，寒热交错出现，而常用丹参饮合良附丸和百合汤同用，再结合具体病情加减二三味药，取得良好效果。近代名医章次公先生治疗胃脘痛具有小健中汤证者恒以此汤中加入蒲公英30g，疗效甚高。朱良春认为[3]：蒲公英镇痛作用不仅在于清胃，还在于它能消瘀。凡胃脘痛因瘀热，用其最为相宜。
总之，在治疗胃脘痛一症中，因其病势多缠绵难愈，病程长久，因而多兼挟它证出现，即可出现寒热互见，虚实错杂之现象，对此多以寒温并用，攻补兼施之双向调节，如能熟练掌握方药的双向效应，对病症中矛盾之对立面进行综合调节，每多能提高疗效。
参考文献
[1] 王岚，彭成，郭力.附子大黄配伍对阳虚便秘动物的治疗作用及其机制研究[J].中国.中西医结合消化杂志,2006,14(02):82.
[2] 焦树德.用药心得十讲[M].北京:人民卫生出版社，1980，88
[3] 朱步光，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验[M].长沙:湖南科技出版社，1980，142
作者简介：黄江涛，学士，副主任医师，研究方向：中医内科
