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【摘要】 目的 提高护理记录质量。方法 对护理人员进行法律知识及护理记录书写培训,加强护理记录质量管理,推行焦点式护理记录。结果 通过加强护理记录质量的管理、培训和考核,加大监控力度,提高了护理人员的综合素质。结论通过规范护理记录和质控的严格把关,使护理记录的规范性和反映病人实际情况的记录质量明显提高。
【关键词】 护理记录;质量管理;探讨
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记
录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称条例)明确了护理文件书写是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一[2]。护理记录从内容到形式面临着许多新问题,如护理人员对护理记录的重要性认识不足、法律法规的适应性较差、记录质量在规范性及反映病人实际情况方面较差等。鉴此,我院自2004年1月～2008年1月采取一系列措施以提高护理记录质量,现报告如下。
1护理记录书写要规范
1.1加强培训
1.1.1将法制教育纳入继续教育规范化培训中 《条例》规定“护理记录属于病历的组成部分之一”,这说明护理记录也将同病历一样作为法律依据。护理管理者组织全院护理人员进行法律知识培训并认真学习《条例》,增强护理人员的法律意识。
1.1.2护理记录书写能力培训由护理部组织全院护理人员学习、掌握《病历书写基本规范(试行)》以及《云南省医院护理质量控制手册》的护理记录书写标准。
1.2护理记录要保证及时、真实、客观、完整在观察病人时发现病情变化要及时报告医生、及时执行医嘱、及时处理和记录病人及家属的反映,如心绞痛病人,疼痛时间、部位、性质、持续时间、通知医生时间、处理措施及执行医嘱时间、用药后症状缓解时间等均应及时记录。护理操作如:吸氧时间、给氧方式、浓度、流量、病人症状改善情况、给氧停止时间及时记录,特殊情况下还可直接引用病人和家属的原话,记录病人的主诉和对症治疗护理效果的反馈和评价。对病情变化的观察无论大小,施行护理措施过程中向病人交代的注意事项、治疗措施后病人的身心反应都要尽可能地记录在案,要有自我保护的法律意识。在记录中要正确使用医学术语,文字工整、字迹清晰、表述正确、语言通畅、标点正确,一定要按护理程序记录。
1.3保证护理记录的连续性在交接班时要特别注意承上启下的衔接,充分体现出护士工作的时段性和护理服务的连续性。如上一班护士抽血送检验科急查血生化,当班结束未回,必须交给下一班护士将结果记录在案,并及时报告医生及时处理并记录处理过程和效果。
1.4推行焦点式护理记录焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点,然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明,将护理人员为此所执行的护理活动,病人接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句书写在护理记录上。任何护理事件、护理问题均可成为护理记录的焦点,它以问题为重点,超越单纯由护理诊断引导护理记录的局限性,较好地解决了护士牵强套用护理诊断的弊端。焦点式护理记录反映的信息量大、范围广,能把发生在病人身上的有意义的变化和事件记录下来,从而真实再现护理过程,有利于工作的有效衔接,且法律法规的适应性得到提高。
2护理记录质量管理
2.1成立质量检查组由护理部、护士长对全院护理记录单每月进行1次质量检查,各科室护士长及科室质控护士对一般护理记录单3 d检查1次,危重病人记录单天天检查,发现问题及时修改,严把质量控制环节。
2.2质量控制机制要严格护理部对每份护理记录单严格把关,对护理记录中存在的问题及时通知护士长,并提出改进措施,各科室都写出了正确的记录格式供护士传阅并参考,在检查中发现:护士在观察病情中发现问题,并做了处理,但无效果评价,如一高热病人体温39.6℃,给予物理降温,但无降温后观察记录,该病历正确的记录格式是:发现问题―报告医生―执行医嘱―处理措施―效果评价,通过这样的讲评、示教,有效地避免了护理记录缺陷的重复出现,形成一个有效的质控体系。
总之,如何提高护士书写护理记录的准确性、及时性、客观性,使护理文件发挥它的法律作用,这是摆在护理管理者面前的首要问题。只有通过规范的护理记录和质控的严格把关,才可使护理记录质量明显提高。
参考文献
[1]云南省卫生厅医政处,云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册[M],2005,10(25):147.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[G],2002,8:3.
