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摘要：目的：探讨螺旋CT与多平面重建技术在主动脉夹层动脉瘤的诊断和治疗中的应用价值。方法：对28例主动脉夹层患者进行螺旋扫描加增强扫描，利用容积扫描原始数据重建至1mm每层并传送到AW4.O工作站中进行三维后处理。结果：螺旋轴位图像中可观察到真假腔的大小、形态及真假腔旋转的方位，在28例中，I型3例，2型l例，3型24例，其中3型多破口l例。结论：螺旋CT扫描及多平面重建对夹层动脉瘤可明确分型，诊断明确，对主动脉夹层的诊断有较高的临床应用价值。
关键词：主动脉夹层；X线计算机体层摄影术；多平面重建
中图分类号：R814.42
文献标识码：B
文章编号：1008-2409(2007)03-0471-03
主动脉夹层动脉瘤是最常见的急性疾病之一，其结果也经常是致命的。主动脉夹层是主动脉内膜撕裂，血液经原发破口进入主动脉内膜下，在高压血流冲击下所形成的血肿或血流旁路。近年来我国主动脉夹层动脉瘤的发病率有明显上升趋势，因此早期诊断极为重要。目前随着螺旋CT的广泛应用，对夹层动脉瘤的破口位置、分型、范围及主动脉脏层分支等信息对治疗方法的选择有很大的帮助。螺旋CT扫描是目前检查全主动脉的最佳方法，因而螺旋CT成像技术对夹层动脉瘤的评估诊断是十分有价值的。笔者主要分析螺旋CT及三维重建对主动脉夹层动脉瘤的应用价值。
1资料和方法
1．1一般资料
我院2002年9月至2007年元月确诊为主动脉夹层动脉瘤28例，其中男18例，女10例；年龄28～76岁，平均56岁，临床主要表现为胸背疼痛。B超检查全部有夹层改变。
1．2方法
采用GE Hispeed Nx／i螺旋CT进行检查，检查时患者仰卧，扫描范围选择主动脉弓上2～5cm下至骼总动脉分叉下10ram，定位像后直接增强扫描，使用高压注射器经肘、臂前静脉团注、速率以3～3．5ml／s，造影剂量为90ml(优维显300或优维显370)，根据年龄不同设定扫描时间为20～25s之间。一般选择2～5ram层厚重建成为Imm层厚。扫描参数电压120V．250MA O．8s。
1．3图像处理
扫描结束后，将原始重建数据传入AW4．O工作站，进行各种后处理，先作多平面重建(MPR)行多方位、多视角、多层面的观察，为最佳图像后进行存储，而后再行最大密度投影(MIP)，表面遮盖技术(SSD)和曲面重建(CPR)，使用不同的软件可适当调节阈值，另外也可使用仿真内窥镜(vE)技术观察。
2 结 果
本组28例患者中，按Debakey分型，属I型3例、I型l例、I型24例。横断面CTA像均清楚显示较小的高密度新月形或扁椭圆形真腔，较大的略低密度假腔以及真腔之间以线状低密度的撕裂内膜相隔。MPR及CPR能较好地显示28例夹层动脉瘤内膜隔和血栓范围、真假腔，有26例显示内膜破口，20例血管内膜撕裂全段主动脉，左肾动脉受累1例、左胳总动脉受3例，MIP 12例显示管壁斑点状钙化斑，对28例中的16例血管内支架置入术进行随诊复查，15例假腔全部消失，有1例复查在腹腔干以下仍可见真假腔存在，可能为腹腔干以下仍有破口存在(此患者为多囊肝，多囊肾患者)，其余病例均采用内科保守治疗。有1例女性41岁胸背疼痛非常明显，CTA及三维成像均未见夹层形成，仅在降主动脉旁见附壁血栓，第2次复查血栓范围加宽加长，外科按3型处理行血管内支架置入术，术后15d再次复查CTA，附壁血栓范围明显缩小，临床症状消失。
3 讨 论
3．1主动脉夹层是由于动脉壁中层弹性纤维发育不良，受损断裂或平滑肌退行性变，以及动脉壁其他病变如感染(梅毒)，外伤性动脉炎和先天性等因素而引起动脉的同心或偏心性扩张，导致主动脉内膜撕裂，血管内膜破裂，血液在压力的作用下灌入血管中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展而形成的主动脉壁分离状态，形成真假两个通道。目前临床多采用传统的DeBakey分类法，根据内膜撕裂部位及假腔范围分为3型，1型和2型破口均在升主动脉，但1型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，2型仅累及升主动脉，夹层内膜撕裂口起自升主动脉近端、终止于无名动脉近端；3型破口位于主动脉韧带附近、仅累及降主动脉。Stanford分类法将本病分为两型，A型累及升主动脉，B型仅累及降主动脉。这种分类法较简便已逐步得到认可。夹层动脉瘤最主要的是及时正确诊断和分型，对手术治疗方法的选择及预后判断具有极其重要的意义。
3．2 螺旋CT在全身大血管成像方面的应用已有不少成果，螺旋CT轴扫描是基础，是目前诊断的主要手段之一，它能准确显示真假腔形态及内膜移位情况。其特征性改变是两个增强密度的主动脉腔被一内膜分隔，呈一宽2～3ram线形低密度影，其形态多平直或弯曲突向假腔一侧，少数呈S型。另外能明确部位、范围、大小及瘤壁钙化程度、有无附壁血栓均能显示清楚，还能显示主动脉管腔主动脉壁钙化向腔内移位等情况。据文献报道，血管钙化内膜向内移位与动脉外缘距离大于5mm时才有意义，即可诊断为主动脉夹层。
3．3重组图像包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、表面遮盖法(SSD)、最大密度投影(MIP)、仿真内窥镜(VE)技术及VR成像技术。本组28例均采用前5种重建技术，对显示主动脉夹层范围、血栓与血管的关系、真假腔内膜破口及对判定主动脉弓血管累及方面有较大价值。MPR产生的主动脉图像实际上是二维的，但MPR对主动脉夹层范围、血栓与血管的关系、真假腔、内膜破口即对判定主动脉弓血管累及方面有较大的帮助。MIP的优点是从非血管结构提供较好的主动脉描述，允许腔内对比与粘膜钙化不同，对血管形态，走向分布和血管壁钙化显示较好，并且较好显示支架治疗后的情况。SSD主要是显示主动脉解剖关系清晰，空间立体感强，有利于夹层的定位，对显示主动壁表面，主动脉立体走向，夹层动脉瘤瘤体及与邻近结构空间关系较直观。CPR通过入口逐点沿主动脉长轴获得相关图像，这些点然后连成血管形态，对显示弯曲的血管全貌是有助的。据文献报道CPR可直接看到血管开口是位于真腔还是假腔内显示率100％。VE能显示大动脉的内腔及分支的开口，能显示主动脉壁呈结节状隆起的动脉硬化粥样斑块，对夹层动脉瘤可显示真假腔内情况及其间的内膜瓣的撕裂。
总之，螺旋CT及3D成像能改进解剖细节的显示，反映更多的相关信息，能快速、准确无创伤地诊断夹层动脉瘤，明确夹层动脉瘤的类型，扩展了CT的应用范围，为临床医师的治疗方式的制定提供重要的资料。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
