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[摘要] 目的:探讨伴虹膜粘连的无晶体眼二期人工晶体植入的手术技巧及疗效。方法：回顾分析35例（均为单眼）伴虹膜粘连的无晶体眼行二期后房型人工晶体植入术患者的临床资料。结果：术后随访3～12个月，矫正视力0.1～1.0。影响视力的主要因素为原发疾病所致眼底病变。术中、术后并发症主要有术中虹膜表面、后面出血，术后前房、瞳孔区渗出，角膜水肿，前房、玻璃体少量积血，一过性眼压升高。经3 d～2周治疗均恢复。结论：充分利用黏弹剂轻柔、细致地处理虹膜前后粘连，准确植入高质量的人工晶体，熟练的显微操作及人工晶体缝合技术，使伴虹膜粘连的无晶体眼二期人工晶体植入均能获得满意的疗效。
［关键词］ 虹膜粘连； 无晶体眼； 人工晶体
［中图分类号］ R776.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0025-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
Second-stage intraocular lens implantation of aphakia with synechia
MA Hong-wei
（Department of Ophthalmology, Xuzhou Hospital, School of Medicine, Southeast University, Xuzhou 221009, China）
［Abstract］ Objective: To evaluate surgical technique and postoperative effectiveness in second-stage intraocular lens implantation of aphakia with synechia. Methods: 35 cases of single-eye aphakia with synechia were performed with second-stage posterior chamber intraocular lens implantation followed up by retrospective analysis. Results: Postoperative follow-up was performed for 3 to 12 months, visual acuity was corrected to 0.1 to 1.0. Main factors of influence to the eyesight included fundus pathological change caused by primary disease. Iris bleeding occurred as an intraopertive complication, whereas postoperative complications were exudating in anterior chamber and pupil, corneal edema, a small amount of hematocele in anterior chamber and vitreous, and hypertonia oculi. All recovered after treated for 3 days to 2 weeks. Conclusion: Satisfactory curative effect of second-stage intraocular lens implantation of aphakia with synechia can be achieved by treating anterior and posterior adhesion of iris softly and particularly with full using of viscoelastics, implanting high-quality intraocular lens accurately and skillfully micromanipulating and suturing intraocular lens.
［Key words］ synechia； aphakia； intraocular lens
随着白内障、人工晶体植入技术的成熟和普及，许多原因引起的白内障都得到了及时有效的诊治。但一些复杂性眼外伤、年龄较小的先天性白内障、葡萄膜炎并发性白内障、青光眼白内障联合手术以及晶状体、玻璃体切割手术等，由于受当时病情或当地医疗水平的限制，术中无法一期植入人工晶体，待二期植入时往往伴有不同程度的虹膜粘连、瞳孔区机化膜、瞳孔变形移位等眼前段结构紊乱，给手术带来很大困难。因此如何处理粘连的虹膜是手术成功的关键。作者收集近5年来此类手术随访较好的病例35例，随访时间3～12个月，均获得了满意的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组35例，其中男26例，女9例，均为单眼，年龄3～65岁，病程0.5～30年。其中导致虹膜粘连的病因：外伤障术后18例，先天性白内障术后5例，青白联合术后4例，葡萄膜炎并发白内障术后4例，球内异物晶切玻切术后1例，后发障3例。虹膜粘连程度：虹膜前后均粘连3例；单纯后粘连1/2者11例，残留1/3～1/2者10例，囊膜完全缺如者8例。合并角膜白斑 2例；虹膜根部离断3例。术前眼压8.0～19.7 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）。术前矫正视力0.05～0.8。手术时间为一期手术后0.5～40年，所有病例均二期植入人工晶体，随访3～12个月。
1.2 手术方法
手术在爱尔卡因表麻、2%利多卡因球后麻醉或全麻（年龄＜14岁）下进行。根据不同情况采用颞上或颞侧巩膜隧道切口，相应处作角膜缘内辅助穿刺切口（上方角巩缘往往有原手术切口，易出血）。先处理虹膜前粘连：将黏弹剂缓慢注入粘连的虹膜与角膜之间，此时粘连疏松的虹膜可自角膜内面脱离，对粘连牢固无法分开的虹膜则保留其粘连状态。然后处理虹膜后粘连：将黏弹剂沿瞳孔缘注入虹膜后，利用黏弹剂的力量推开粘连的虹膜，再用注射针头自虹膜后面向瞳孔缘方向钝性分离，直至虹膜后粘连完全解除。对粘连紧密无法分开者，用眼内剪边剪边用黏弹剂分离;对瞳孔缘广泛后粘连者，先于粘连疏松处分离或剪开一孔，自该孔向周围虹膜后注入黏弹剂，先分开中周部虹膜后粘连，再向瞳孔缘分离，无法分开者再予剪开；对瞳孔膜闭者，直接剪除瞳孔区机化膜。虹膜粘连解除后观察囊膜及机化膜残留情况。对周边囊膜或机化膜存留超过3个象限者，人工晶体直接植入睫状沟；对囊膜残留足以支撑一侧襻者，则可在相对应180°方位缝合固定另一襻；对无囊膜的行双襻人工晶体睫状沟缝合固定；对瞳孔散大、变形严重者行瞳孔成形术；对虹膜根部离断者行根部缝合修复；对玻切术后者下方角膜缘6点处置管持续前房灌注，术中伴玻璃体脱出则行前节玻切。术后全身应用抗生素、激素3～5 d，妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液持续点眼3～4周。嘱患者卧床休息，进软食，避免剧烈咳嗽，防止便秘，按时复诊。
2 结 果
2.1 并发症
术中并发症主要有术中分离剪开虹膜时虹膜表面、后面出血，玻璃体少量脱出；术后并发症主要有前房、瞳孔区渗出，前房、玻璃体少量积血，角膜水肿，后弹力层皱褶，一过性眼压升高。经应用激素、非甾体类药物、散瞳及降眼压治疗3 d～2周均恢复。除1例存在虹膜与人工晶体局部粘连外，其余病例未再发生虹膜前后粘连。无一例发生人工晶体偏位。
2.2 视力及其他
术后随访3～12个月，裸眼或矫正视力0.1～0.3者11眼，0.4～1.0者24眼。影响视力的主要因素为原发疾病所致眼底病变或角膜白斑、瘢痕。眼压8.9～16.5 mmHg。1例废用性外斜患者术后外斜明显减轻，恢复双眼单视功能。
3 讨 论
外伤性无晶体眼往往伴有不同程度的眼前段结构紊乱，如虹膜广泛前后粘连、虹膜根部离断、瞳孔变形移位、瞳孔区机化膜等。婴幼儿先天性白内障摘除术后虹膜粘连发生率50%，年龄越小发生率越高。葡萄膜炎并发性白内障术前往往存在虹膜粘连，行白内障手术，由于术中不顺利，术后严重的炎症反应致使虹膜粘连更加严重。青光眼急性发作后行青白联合术、手术操作粗暴的白内障摘除术后的无晶体眼亦常伴有虹膜粘连。虹膜粘连无疑给二期人工晶体植入带来很大困难。
无晶体眼虽然可用框架眼镜矫正，但因屈光参差无法获得双眼单视；配戴角膜接触镜使用不便，多数患者无法耐受。无晶体眼二期人工晶体植入，可恢复视力和双眼单视功能，避免弱视和废用性外斜的发生，是目前最理想的方法［1］。
由于伴虹膜粘连的无晶体眼常伴有角膜功能差、房角损害、眼底病变等，所以二期人工晶体植入手术成功与否，往往是患者获得有用视力的最后机会。而如何处理粘连的虹膜成为手术的关键。对这类患者笔者的经验是：
（1） 二期手术时机的选择：手术时间选择在一期手术6个月后，此时术眼情况基本稳定，再次手术反应较轻。
（2） 术前详细的眼部检查，包括角膜内皮细胞计数、眼部彩超、眼眶CT以了解角膜、玻璃体、视网膜情况，排除球内异物，对术眼进行全面评估，对预后初步预测；同时与患者及家属进行沟通，取得其理解及信任。
（3） 手术切口采用巩膜隧道切口，避开原手术切口，可以减少切口出血，较好地保持前房。对玻切术后者采用前房持续灌注。
（4） 分离粘连的虹膜时要充分利用黏弹剂，操作应轻柔、细致，对粘连紧密无法分开者边剪边分离，千万不可粗暴地撕、扯、拉，硬性分离虹膜，这样不仅造成大量出血，而且术后渗出较多，虹膜很快再次发生粘连。
（5） 后房型人工晶体睫状沟缝线固定也是手术中的重要步骤。文献已有大量报道证明其安全可靠［2-3］。充分利用残存的囊膜或机化膜，本组病例中有9例只需缝合人工晶体一襻。对于无囊膜需行双襻缝合者，缝线固定位置应尽量避开3：00和9：00时钟位置，同时应避开角巩膜穿通伤口瘢痕处，以减少玻璃体出血。本组病例中术后并发玻璃体少量积血可能与此有关。一旦发生出血可给以止血剂、改变体位，一般1～2周即可完全吸收。
（6） 手术中是否行瞳孔成形术，应根据具体情况而定，如虹膜缺损较大则不可强行缝合，以免引起虹膜撕裂出血。
（7） 术后管理对这类病人非常重要。由于虹膜萎缩、无弹性，甚至部分缺损致瞳孔散大、变形，术后易出现人工晶体移位等并发症。因此应嘱咐患者注意休息，合理饮食，按时用药、复诊。
总之，充分利用黏弹剂轻柔、细致地处理虹膜前后粘连，准确植入高质量的人工晶体，以及熟练的显微操作与人工晶体缝合技术，使伴虹膜粘连的无晶体眼二期人工晶体植入均能获得满意的疗效。
［参考文献］
［1］ 张凤妍，张效房.外伤性无晶体眼二期人工晶体植入临床研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，1997，19（1）：13-14.
［2］ SEN H A， SMITH P W. Current trends in suture fixation of posterior chamber intraocular lenses［J］. Ophthalmic Surg，1990，21（10）：689-695.
［3］ STARK W J， GOODMAN D, GOTTSCH J D. Posterior chamber intraocular lenses implantation in the absence of posterior capsule support ［J］. Ophthalmic Surg Laser，1998，19（9）：240-246.
