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[摘要] 目的:探讨食管癌术后早期应用肠内营养（EN）支持及护理的方法。方法：190例食管癌患者行食管次全切除加胃-食管颈部吻合术，术中行鼻肠管留置，术后24 h起予EN制剂百普力，并行相应护理。分别于术后EN前及EN的第5、9天检测患者的血生化及营养指标，观察患者营养支持期间有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。结果：所有患者术中均常规操作置入鼻肠管，未发生因导管留置引起的任何并发症；全组患者均能耐受早期EN，无一例发生严重并发症。EN后营养评定指标白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白水平较EN前有显著差异（P＜0.05），体重、血红蛋白、丙氨酸转氨酶及总胆红素无显著差异（P＞0.05）。结论：食管癌术后早期予EN可有效改善患者营养状况，规范化护理措施是保障EN顺利完成的关键，可有效减少并发症的发生。
［关键词］ 食管肿瘤； 肠内营养； 护理
［中图分类号］ R735.1; R459.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0022-04
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
Clinical investigation of postoperative early enteral nutrition in
patients after esophagogastrostomy and its nursing care
MEI Yan-ping, LIU Hong-zhen, GAO Hong-mei, JI Yong
（Department of Cardiothoracic Surgery, Jiangyin People"s Hospital, School of Medicine,
Southeast University, Jiangyin 214400, China）
［Abstract］ Objective： To investigate the method and effect of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and to summarize nursing experiences. Methods： 190 patients with esophageal cancer had a naso-jejunal tube inserted during the operation and received early enteral nutrition after operation. Peptison were infused 24 hours since the postoperative day. Serum concentration of albumin, prealbumin were examined before enteral nutrition and on the 5th and 9th postoperative day. The recovery of bowel movement and other digestive symptoms such as abdominal pain, distension, diarrhea, nausea and vomiting were observed during the period of study. Results： The concentration of prealbumin, serum albumin, prealbumin and transferrin were significantly elevated after nutritional support in EN group（P＜0.05）. No severe complications occurred. However, body weight, Hb and the serum level of ALT and TBIL showed no significant changes（P＞0.05）.Conclusion： Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patients with esophageal cancer and reduce the occurrence of serious postoperative complication. Early postoperative enteral nutrition is safe, effective and economical after esophageal cancer surgery.
［Key words］ esophageal neoplasm； enteral nutrition； nursing
行手术治疗的食管癌患者多存在不同程度的营养不良、手术创伤及应激反应引起的高分解代谢，因此早期营养支持对减少术后并发症及改善患者预后有重要意义。遵循指南“只要胃肠道解剖与功能允许就尽早使用肠内营养（EN）”的原则［1］，我科于2008年7月至2009年12月间对190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，均在术后24 h起按照规范化护理流程实施EN，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，男122例，女68例，年龄45～79岁，中位年龄58.7岁，排除内分泌及代谢性疾病。术前均行胃镜检查并经组织病理学确诊，经右胸行食管次全切除及胃-食管颈部吻合术。术后病理TNM分期Ⅰb期26例，Ⅱ期67例，Ⅲ期85例，Ⅳ期12例。术后均在24 h内经鼻肠管实施EN。
1.2 材料及营养制剂
所置鼻肠管为荷兰NUTRICIA公司生产复尔凯聚氨酯管，EN制剂主要为NUTRICIA公司生产的百普力营养液，其主要成分为短肽链水解乳清蛋白、游离氨基酸、植物油、中链甘油三酯及麦芽糖糊精。
1.3 术中置管方法
术前将复尔凯鼻肠管前端插入普通硅胶胃管头部第二侧孔，使之与胃管成为一体，经一侧鼻孔置入胃内，插入深度为35～45 cm，保留鼻饲管的导丝。术中切除食管时抽回到适当长度，于胃-食管后壁吻合完成后，在麻醉医师的配合下将胃管连同鼻肠管下送，胃管置于胃内，鼻肠管调整通过幽门置于空肠，使其位于Treitz韧带远端20～30 cm处。术中保留导丝，术后第2天常规床边摄片明确置管位置。
1.4 营养支持方案
营养供给为热量146.4 kJ・（kg・d）-1、氮量0.2 g（kg・d）-1。术后12 h内对患者胃肠道功能进行评估，肠鸣音恢复、生命体征平稳、无严重应激状态者，经鼻肠管缓慢、均匀滴注生理盐水250 ml，速度为20 ml・h-1。如患者无不适反应，术后24 h起应用短肽类EN制剂百普力500 ml，以5%葡萄糖氯化钠溶液稀释到1 000 ml，视病人胃肠耐受情况逐渐增加滴速，由40 ml・h-1逐步增大到80 ml・h-1，持续重力匀速滴注。其后每日增加营养液500 ml，第3天开始增加百普力至1 500～2 000 ml・d-1，120～150 ml・h-1持续滴注，维持4～6 d。使用增温器调整营养液温度一般在25～35 ℃之间，避免因冷刺激引起肠痉挛或快蠕动导致腹痛、腹泻。
1.5 临床观察及实验室检测指标
观察术后肠道功能恢复排气、排便时间，监测胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状发生情况。术后EN前、EN后第5和第9天晨分别测定下列指标：营养评定指标包括体重（Wt）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（Pre-Alb）及转铁蛋白（TF）等，生化指标包括丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）。术后监测血糖，控制血糖在4.4～10.0 mmol・L-1之间，营养支持方案稳定后，常规监测血糖每6 h 1次。
1.6 统计学处理
计量资料以±s表示，多组比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验，均采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结 果
2.1 临床观察结果
EN实施6～8 d，绝大多数患者均能耐受早期EN支持，术后肛门排气时间34～56 h（平均34.6 h）。16例患者出现腹胀，予中药四磨汤鼻饲，并辅以胃肠动力药物后缓解；25例患者出现较严重腹泻，予减慢滴速、输液管道恒温加热、纠正低蛋白血症，同时行苯丁哌胺（易蒙停）鼻饲管内注入处理，患者症状均缓解，顺利完成EN计划。
2.2 实验室指标检测结果
见表1。
表1 EN前、后部分实验室检测指标的变化（±s）
a 与EN前比较，P-1）开始，根据患者耐受情况，逐渐增加速度；应用EN泵精确控制营养液的输注量及速率；腹胀患者予胃肠动力药物鼻饲；出现腹泻时适当减慢滴速，予苯丁哌胺鼻饲管内注入以减缓肠蠕动；观察粪便颜色、性质和量，并行常规检查和培养。
3.4 反流与误吸的护理
误吸是EN最严重的并发症。研究表明，发生误吸的危险因素包括意识改变、体位不当、鼻饲管位置不正确以及胃内残留等，而体位不当危险相关性最大［3-4］。采用下述规范化护理措施后，本组无此并发症发生。（1） 患者EN期间均采取半卧位，床头抬高30～45°，减少反流；（2） 采用复尔凯鼻肠管，其口径细、柔韧度佳，可显著增加患者耐受性，术中将鼻肠管置于Treitz韧带远端，有效减低术后胃潴留所致的反流及误吸风险［5］；（3） 术后每天检查并确认鼻肠管固定情况及位置，避免管道脱出；（4） 一旦出现误吸，立即停止输注，采取右侧卧位，头低脚高，并抽取胃内容物，防止进一步反流。
3.5 代谢性并发症监测与护理
食管癌手术患者由于手术创伤、精神紧张、麻醉等因素，术后常出现应激性血糖升高，导致体内糖代谢紊乱，甚至发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症。因此，EN初期应采取积极措施监测控制血糖。初始阶段血糖每2 h监测1次，控制血糖在4.4～10.0 mmol・L-1，待营养方案和血糖稳定后常规每6 h监测1次。重视水、蛋白质、电解质酸碱平衡的控制。准确记录出入液体量，每周检测肝、肾功能。对长时间鼻饲营养者，注意微量元素的补充。
4 讨 论
食管癌患者术前由于有不同程度的进食受限，加上肿瘤消耗，常合并营养不良。围手术期禁食、手术创伤以及术后胃肠道解剖改变等因素，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重。此外，食管的血运较差、无浆膜层的解剖特点以及胃代食管对患者心肺功能的影响，使得患者易发生吻合口瘘、肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，因此，营养支持对食管癌患者术后恢复至关重要。
EN有利于维持肠黏膜屏障功能，防治肠道菌群易位，临床日益受到重视。“肠道有功能、能安全使用时使用它”已成为共识。研究表明，消化道术后胃肠道麻痹仅局限于胃、结肠，而小肠的蠕动和吸收功能早期即可恢复，术后6～8 h就能接受肠内物质的输入，这为早期EN提供了理论依据［6］。本研究证实，EN能显著改善食管癌患者术后机体营养状况，降低术后机体的高分解状态，促进机体恢复，有效提高患者术后生活质量。本资料全组患者均能耐受早期EN支持治疗。
和肠外营养相比，EN具有明显优势：（1） 胃肠道吸收的营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，增加门静脉系统血液循环，使代谢更加符合生理，有利于内脏（尤其是肝脏）蛋白质的合成和代谢调节［7］。（2） 通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进胃肠蠕动及黏膜生长，促进胆囊收缩，减少肝、胆并发症的发生［8］。（3） EN能有效降低术后吻合口瘘的发生率。外科手术患者术后常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏，EN可增加内脏的血流量，促进吻合口的愈合。研究表明，尽管喂养始于消化道近端，但在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体调节机制［9］。（4） EN可维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道屏障功能，从而可防止细菌易位，明显减少肠源性感染的发生［10］。
EN较肠外营养安全有效，经济适用，相关并发症也易于处理。临床上观察最多的是胃肠道方面表现，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等，这些症状通过我们早期观察和及时处理后均能得到缓解。在临床实践中，我们体会到，规范化的护理路径是保证EN顺利实施、减少并发症的关键。重视心理护理，严格执行无菌操作技术，严密观察患者临床表现，经常检查体外管道，避免脱出、堵管，严格掌握EN液输注温度、速度和浓度，并加强EN知识的宣教，严重的并发症完全可以避免。
综上所述，本研究证明，食管癌术后早期EN支持是安全可行的，能明显改善机体的营养状态，促进胃肠功能恢复，而且EN支持简便、经济，无严重并发症，适合在临床大力推广。
［参考文献］
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