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【摘要】 目的 为了帮助临床医师提高病历书写质量。方法 笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以分析、总结。结果 发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论 临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。
【关键词】病历书写质量；分析；问题；基本技能
病历是临床医师在诊断治疗工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可体现出医疗质量和医疗水平的高低。因此，为了提高病历质量，临床医师必须以极其负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历[1]。
病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，而且也能体现临床医师的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医师诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。因此，临床医师必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历[2]。
住院病历是指患者因诊治需要而住院后，临床医师对患者的疾病的发生、发展及转归进行的检查、诊断、治疗等医疗活动的进展的记录，也是对患者的各种病史、医疗资料加以归纳、整理、综合分析后，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案。
但由于每位医师临床基础知识水平及文字功底的不同，临床上出现病历书写质量的高低，明显的不同。笔者担任医院病案总检医师工作多年，经常见到各种各样的病历书写错误，现总结出部分典型病历内容，进行简要评析（以下均简称为简评），并与各位同仁共同探讨，以利于病历书写水平的提高，进而提高诊断、治疗的水平，且有助于减少医疗纠纷的发生，并为法律工作提供真实可靠的素材。
1 住院病案首页填写中的部分错误
病案号码填写成主管医师自己家庭的电话号码；患者姓名处填写成主管医师本人的姓名；产科患者为男性；职业应该为教师填写成农民；工作单位及地址填写的更是南辕北辙；更有甚者，在实际住院天数处也填写上主管医师自己的姓名；手术名称应该为阑尾切除术填写成腹股沟疝修补术，腹股沟疝修补术填写成胆囊切除术等，使年终手术分类、统计工作受到很大影响，而且还使病案统计工作人员与手术科室不断发生摩擦。
简评：住院病案首页简单、明了、直观，科技含量不高，只要注意力集中，认真仔细填写，不应该出现错误。
2 病历书写中常见的非医学术语
病历书写中常见的非医学术语有：表达糖尿病的“三多一少”症状：吃的多，拉的多，尿的多，体质量瘦了许多；表达病愈出院：现在病已经治好了，可以出院了；表达剑突下上腹部疼痛为心口疼；表达反酸为吐酸水；表达脊柱后突为驼背；表达肿块为疙瘩等。
简评：临床医师询问病史时，宜尽量使用通俗语言，以方便与患者交流，但在书写病历时要使用医学术语，不可使用地方语言或口语，以免表述不清，容易使人误解其含义。
3 主诉
主诉包括患者就诊的主要症状、体征、患病时限，要求用简练的文字，准确表达所患疾病的特征，一般不超过 20个汉字。一个详细的主诉可以反映出疾病的范围，可以大体上知道疾病的诊断。例如：“发热、咳嗽、气喘、胸痛3 d”，提示肺炎的诊断：“活动后心慌、气短5个月”，提示心脏病的诊断：“间歇性上腹部隐痛3年，黑便2 d”。提示消化性溃疡合并上消化道出血。主诉不应该使用诊断名称，如“心脏病2年”。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见。
3．1 主诉起病时间错误 主诉：乏力、纳差、腹胀5 d。既往史：肝硬化病史已经6年，6年来一直存在乏力、纳差。简评：临床医师应详细询问病史，认真体格检查，并结合有关实验室检查结果，在综合分析的基础上，进行判断。本例实际情况是患者肝硬化病史已经6年，6年来一直存在乏力、纳差，根据主诉描述可以判断出本例应为肝硬化腹水，主诉应从6年前写起，对肝硬化腹水患者来说，病史不应只有5 d。主诉应为乏力、纳差6年，加重伴腹胀5 d。
3．2 主诉不精炼主诉：发热、心悸、环形红斑1个月，反复心悸、胸闷伴游走性关节疼痛30年，加重伴下肢水肿2 d。入院诊断：风湿性心脏病合并风湿性关节炎。简评：主诉应是患者就诊的主要症状和时限，一般不应超过20个汉字，选用有诊断意义的症状，简明扼要，不应罗列所有症状。本例主诉过于罗嗦，应为心悸、胸闷伴游走性关节痛30年，下肢水肿2 d。
3．3 主诉反应不出诊断范围（方向或思路） 主诉：面黄、乏力、双下肢（全身）浮肿（水肿）半年。入院诊断：恶性肿瘤。简评：根据主诉可以判断出疾病的大概范围，但本患历显然偏离主体方向过远。根据以上主诉应该首先考虑营养不良性贫血，住院后经反复询问病史并结合实验室检查结果，综合判断，最后诊断为巨幼红细胞性贫血。
3．4 诊断名称作为主诉 主诉：糖尿病1年。简评：主诉的定义即是包括患者就诊的主要症状或体征和患病时限，主诉所描述的重点应是患者就诊时的主要症状，而不应以诊断名称作为主诉。诊断名称作主诉应是主诉中所要求的应该避免的现象(特殊情况除外，如术后、已确诊的癌症患者)。本例主诉缺少糖尿病所特有的“三多一少” 症状，即应记录为“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。
3．5 主诉反映不出现病史所描述之重点 主诉：咽痛、恶心、乏力3 d。现病史描述3 d前受凉后出现发热、咳嗽，并伴有咽部疼痛不适、四肢酸痛、恶心、乏力症状。初步诊断为上呼吸道感染。简评：临床医师都知道，一个详细的主诉应该可以反映出疾病的范围，可以大体上知道疾病的诊断。本例主诉本末倒置。应以发热、咳嗽、咽痛3 d为主诉。
4 现病史
现病史是病史中的主体部分，它记述疾病的全过程，包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状，病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况。
4．1 现病史缺少发病情况 现病史：患者于3个月前患膀胱癌，行手术治疗，术后一般情况好，现来院要求化疗。……
简评：现病史不应该一开始描述即出现诊断名称，而缺少实质性内容，如本患历少诱因、症状、就诊单位、诊断方法及名称，且手术名称不详。此种描述方法，容易使人对诊断的可靠性表示怀疑，进而对主管医师产生不信任感，使主管医师在今后对患者的诊治过程中有可能遇到不可预测的麻烦。
4．2 现病史内容空洞 患者于4个月前因上腹部疼痛就诊于外院，经治疗好转，现病情复发，故今日来我院，门诊以……收住院。
简评：现病史包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状，病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等。本例现病史内容空洞，缺少发病诱因，症状描述不完整，且少伴随症状及病情的发展与演变，也无就诊单位及检查方法、治疗方法等。
4．3 现病史少疾病过程 现病史：患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，于5 d前症状加重……
简评：现病史应记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况，而不应该从20年前直接跨入到5 d前，病情的发展变化是一个因循渐进的过程，而不是飞跃，本例跨度过大，缺少病情演变的过程及诊治经过，容易使人感觉茫然。现病史记录应无时间限制，只要第一诊断需要，可以是30年，也可以是50年。
4．4 重要治疗无记录 现病史：患者于2 d前，无明显诱因突感心前区疼痛、伴胸闷、气促，就诊于外院，诊断为急性心肌梗死，经治疗，以上症状有所减轻……
简评：本例为冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性心肌梗死患者，外院用药情况很重要，对以后的治疗及预后均有重大影响，故询问病史时应详细询问在外院的具体用药细节，包括用药时间、药名及剂量，如确系患者回答不出，则应记录用药时间、药名及剂量均不详。
4．5 现病史与诊断不符 患者自述于1个月前曾在本院行双侧腹股沟斜疝修补手术，术后出现右上腹隐痛，经对症治疗，症状好转，出院回家休养。近2周来，患者自觉右上腹隐痛症状加重，并食欲减退，否认恶心、呕吐、腹胀，否认油腻饮食，否认肩背部疼痛，为明确诊断，今日来我院就诊，门诊以“肝血管瘤术后”收住。
入院诊断:肝血管瘤术后
简评：主诉、现病史、入院诊断三者之关系，应该是一个统一体，不应该相互分离，而本患者现病史描述与诊断二者之间完全是南辕北辙，属于逻辑思维不清晰。实际情况是在行腹股沟斜疝修补手术过程中，又发现了肝血管瘤病变，经患者本人及家属书面签字同意后，再次手术切除肝血管瘤。
5 病程记录
病程记录是患者在整个住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，记录要及时，内容要真实、可靠、完整，对其病情、辅助检查结果要综合分析及判断，整个记录要全面、系统，有计划，内容表达要前后连贯，不能记成流水账，尤其是出院前的最后一次病程记录一定要体现出与主诉、现病史之间的前呼后应的关系。病程记录是主管医师思维逻辑的体现。
病程记录书写错误：
5．1 影像学作为确诊的金指标 ……无特殊指示，同意目前治疗。继续严密观察病情变化，及时调整治疗方案，同时可根据胸片、CT结果确诊为肺癌。
简评：虽然影像学检查可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质的肿块，因此不能仅依靠影像学检查结果作为确定诊断的金标准，金标准应为细菌培养、病理结果、手术中所见及骨穿刺结果。描述应为提示、印象或意见，不应“根据某某影像学检查结果可确诊为某某疾病”。更不能据此实施相应治疗，确诊为肺癌应该有组织学和（或）细胞学证据，才可进行有针对性的治疗。
5．2 病程记录意思表达不清 患者今日自述无腹痛、腹泻，无其他不良主诉，毛主任今日查房仔细询问病史后指示：患者既往有10余年糖尿病史，本身抵抗力与免疫力降低，加用抗炎力度，同时加用红花注射液，活血化淤，营养周围神经，其余治疗方式同前，今日可确诊为：慢性肠炎，2型糖尿病，继续观察病变。
简评：本例病程记录可以看出主管医师医学基础知识掌握不够，文字功底差，内容重复且前后矛盾,基本概念模糊，思维混乱，条理不明，意思表达不清。上级医师查房应写专业职称，而不应是行政职务。写上级医师查房的病程记录，思路首先是先对病情进行分析，继而得出结论，最后才是治疗。本例无明显分析意见，抵抗力与免疫力意思重复。免疫力降低，加用抗炎力度，同时加用红花注射液，活血化淤，营养周围神经（并无周围神经炎症状），似乎没有多少道理，确诊也无依据可寻。
5．3 病程记录呕吐描述不详细 今日查房患者自述感觉恶心，并有呕吐现象，已给予对症处理，继续观察病情变化。
简评：本例病程记录过于简单，有时呕吐是某些疾病的重要症状，对病情及预后的判断有重要意义，如脑外伤、脑出血的颅内压增高患者及重症肝病患者。出现呕吐现象应详细描述其性质、色、量、次数、时间等。凡是描述呕吐、腹泻、出血、咳痰等情况时，均应详细记录其性质、颜色、次数、量、形状、时间等。
5．4 特殊操作检查记录与病程记录混合书写 患者今日仍感腹胀、乏力、纳差、厌油、恶心，二便正常，今日上午予以腹腔穿刺，取左侧卧位，常规消毒，带无菌手套，铺洞巾，局部麻醉等。
简评：腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等，均应是一次独立的特殊操作检查记录，而不应该与日常病程记录混合书写，如当日还需要记录日常病情时，则应分次记录。
5．5 局麻手术记录过于简单 今日在病区治疗室，于局麻下行创面清创缝合术，术后扶患者回病房。
简评：本例局麻手术记录简单、空洞。局麻手术记录应在手术当天详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等，而不应敷衍记录了事。
5．6 抢救记录内容空洞 抢救记录：今日×××主任医师查房指示根据患者病情报病危，予以加强抗炎、消肿、利尿、强心等对症处理，患者病情好转，继续观察病情变化。
简评：抢救记录未描述抢救指征，也无急救措施、给药方法、药名、抢救经过及参加抢救人员等。容易给人一种不明就里、一头雾水的感觉，抢救记录应详细记录以上内容。
5．7 死亡记录与临时医嘱、体温单及护理记录单内容不符 2006年10月19日记录:患者今日病情更为加重，潮式呼吸，心跳弱，于上午10：25给以呼吸兴奋剂利他林、尼可刹明及强心剂肾上腺素……12:00呼吸、心跳停止，心外按压30 min，呼吸、心跳未恢复，心电图成一直线，于12:30报死亡，予以死后料理。
简评：病程记录内容与临时医嘱、体温单及护理记录单内容相矛盾。临时医嘱时间为当天9:45，体温单记录死亡时间为当天14:00,而护理记录单内容为2006年10月17日于16:00患者已死亡。同一份病情记录，但却矛盾百出，显然为医疗纠纷埋下了隐患。
6 结论
当前，医疗纠纷日渐增多，充分体现了社会的文明与进步，也体现出了患方法律意识的觉醒。一方面说明患方已学会利用法律文书中的漏洞来争取自己的权益，另一方面也促进了临床医师对医疗文书书写的重视，从而促使病历书写水平的提高，使临床医师也学会了利用法律文书保护自己。
现在，病历复印率逐日增多，相当一部分患方复印病历本意是为了保存资料，以备将来就医、转诊提供医疗依据，但由于患方闲暇无事之时，反复推敲、研究自己的病历档案，却从中可以发现很多医师病历书写中的缺陷，因此而引发了医患矛盾，如再处理不当，则矛盾升级，并日益尖锐及复杂化，甚至会引起很严重的后果。虽然病程记录部分属于主观病历内容，但是，一旦医疗纠纷发生，如果患方诉讼于法律，则律师、法官却有权调阅、复印病程记录内容，一旦发现病程记录中有严重缺陷，将不可避免地会使医方陷入尴尬、被动、挨打的局面。
大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术水平、医疗质量、管理措施等医院管理情况。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施[3]。
参考文献
1 杨雪斌.病历管理与病历书写规范实用手册.吉林摄影出版社,2002,9:87.
2 杨雪斌.病历管理与病历书写规范实用手册.吉林摄影出版社,2002,9:28.
3 杨雪斌.病历管理与病历书写规范实用手册.吉林摄影出版社,2002,9:27.
