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【摘要】 总结32例上颈椎不稳患者行后路寰枢椎椎弓根钉棒系统固定融合的手术配合方法及术后护理。术前特殊设备、器械、物品及患者的准备;术中配合麻醉,保持俯卧位头部脊柱中立位头架固定或术中持续颅骨牵引;加强仪器管理,密切观察患者生命体征和血氧饱和度变化;护士密切配合手术步骤,缩短手术时间,提高配合质量。术后严密监测生命体征,观察切口及引流情况预防血肿压迫脊髓,预防脊髓水肿,保持正确体位和正确穿戴支具,保证内固定可靠以提高植骨融合率,重视并发症观察和出院指导。
【关键词】 上颈椎;后路;内固定术; 寰枢椎融合术;手术配合;术后护理
上颈椎不稳的后路短节段固定方法较多,如Galli钢丝、Halifax椎板夹及Magerl螺钉等,其中以Magerl螺钉的生物力学强度最好,植骨最高[1]。但有些患者并不适合,且操作难度大、风险较高。经寰枢椎椎弓根螺钉固定是一种新的技术,具有良好的生物力学稳定性[2]。2005年4月至2008年6月,本院应用该技术,对32例上颈椎不稳患者进行了手术治疗,均取得良好效果。现将手术配合及术后护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组32患者,男20例,女12例,年龄12~67岁,平均35岁,寰枢关节不稳定(屈颈时寰椎前移,颈仰伸寰椎完全复位甚至后移共28例(其中齿状突不连14例,齿状突骨折不愈合3例,寰椎横韧带松弛2例,寰椎横韧带断裂4例,齿状突发育不全5例;寰椎难复性脱位(寰椎前移位经颅骨牵引也不能复位)4例。20例有脊髓损伤或脊髓病的症状和体征。本组1例术后3 d出现脑脊液漏,予拔除引流管,加密缝合和局部压迫后治愈;1例术后7 d出现切口感染,经换药、静脉应用抗生素后愈合。32例患者平均随访13个月,有神经症状者等到改善,所有患者后伸活动无障碍,左右旋转功能略受限,X线示螺钉位置良好,无钉棒断裂、螺钉松动、脱落等现象,均获得骨性融合。
1.2 手术方法 气管插管全麻。俯卧位,颈椎功能位固定于头架或术中持续颅骨牵引。手术从枕骨至C4棘突纵切口,沿两侧骶棘肌间进入并显露枕骨及C2, 3棘突和椎板侧块及寰椎结节和后弓,沿寰椎后弓向其外部剥离,用神经剥离子探查寰椎侧块,包括侧块的内外侧缘及中点。沿后弓外侧锐性剥离显露后弓,不需将C2神经根和静脉丛向下推开而显露寰椎后弓下面与侧块相延伸部位,以防C1、 2椎板间静脉丛破裂大出血。进钉点选在寰椎后结节中点旁开18~20 mm处相当于侧块后方中点与后弓上缘下4 mm的交点,用磨钻磨除寰椎后弓进钉点处骨皮质,用电钻经寰椎椎弓向侧块方向打孔,水平面上钉道方向与冠状面垂直,矢状面上螺钉尾端向头侧倾斜与冠状面约成5°夹角,深度25 mm左右,探查钉道四周无突破即可。对侧同样操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起,显露枢椎椎弓根狭部的上面和内缘,用磨钻在枢椎下关节突根部中点磨破骨皮质。从开口处用电钻与患者的矢状面呈向内约20°夹角,与冠状面呈向头侧约35°夹角。对侧同样操作。去除C1、 2后弓椎板和棘突皮质。用自体颗粒状髂骨植骨。置入引流后关闭切口。术中未损伤脊髓和椎动脉,术后颈围固定3个月。
2 术前准备
2.1 患者准备 术前12 h剃去全部头发,肥皂水清洗,注意头颈部至肩胛下角平面。剃去阴毛,清洁皮肤。护士常规对手术患者进行术前访视,并建立术前访视记录,在术前访视中针对患者的具体情况进行耐心细致解释,并对患者个体进行评估,制定术中护理计划。对患者及家属进行该手术的围手术期相关健康教育和心理护理,减轻患者的恐惧心理,以良好的心态接受手术治疗。
2.2 物品准备 颈后路手术器械、取骨器械、电钻、不同规格尺寸的克氏针及强生公司生产的内固定装置1套。安排在较大的层流手术间,选择能透过X线的手术床。C臂机及一次性C臂机套;电刀、双极电凝器;进口头架及消毒头钉;无菌Black max气钻,氮气;体位垫3个,纤维支气管镜及主机,急救药品及仪器等。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 麻醉配合 热情迎接患者,检查携带物是否完整,如病历、MRI片、颈托、围手术期用药等。稳妥安置患者,做好心理疏导并建立静脉通路,协助麻醉医生颈内静脉穿刺及动脉测压,协助进行麻醉诱导,连接纤维支气管镜,在纤维支气管镜引导下气管插管,插管过程必须小心,防止继发颈髓损伤。气管导管固定牢靠,严防术中脱管、导管曲折和塌陷。眼部涂眼药膏湿润角膜,覆盖棉花后胶布固定,以避免过久暴露。外耳道塞棉球,以防消毒液进入,常规留置导尿。
3.1.2 摆放手术体位 保持上颈椎稳定,减少脊髓损伤是手术成败的关键。专人扶头,始终维持头部脊柱中立位,取下手术床头板,将头架的基座固定于手术床,将患者平移至手术床一侧,以滚动法将患者翻转俯卧于手术床上,肩部与手术床平齐,胸部垫高10～15 cm,双手自然放在躯干两侧,耻骨联合及胸前垫软枕,并适当约束,使腹部悬空,利于呼吸及下腔静脉回流,确保各种管道畅通。头扶正扶稳,头架各关节灵活。根据需要确定3枚头钉的位置,戴手套,消毒局部皮肤,取消毒头钉装入头架,调整颈椎屈伸角度,锁定各关节并拧紧,使头颅骨3点牢固固定于头架上或持续颅骨牵引。调整手术床头高脚低位30°左右,以促进静脉回流并减少出血[3]。
3.1.3 术中仪器管理及术中监护 将气钻脚踏放于手术者旁,正确连接,打开总开关,压力根据术中需要调节。将C臂机放置头部适当位置,以不影响手术操作及无菌要求,使用前套上一次性C臂机套,以免透视中污染手术野。上颈椎解剖复杂,临近呼吸中枢,术中有可能压迫或损伤上颈段脊髓甚至损伤呼吸中枢,为此需术中严密监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度等变化,随时观察尿量及出血情况,确保手术顺利完成。
3.2 器械护士配合 本手术难度高,危险性大,且手术操作复杂。器械护士要精力集中,正确判断手术进程,预见下一步医生的操作,根据需要准备,如电刀或双极电凝器等,并迅速、准确执行医生的指令。准确连接气钻各接口,根据需要安装合适的磨头,并对仪器进行调试,在打磨过程中用0.9%氯化钠溶液以水滴方式冷却洗创器。器械护士要严格无菌操作,保证各种器械、仪器放置安全,熟练使用,能快速配合每个手术步骤,尽量缩短手术时间,提高手术配合质量。
3.3 术中X线监测 手术术中均采用C型臂X线影像监控,以确认术中环枢椎复位情况及植入螺钉位置。要有效地预防及减少医护人员及患者X线暴露时间,患者术前甲状腺及性腺部位予以保护,减少X线暴露并发症的发生。操作人员穿戴铅帽、铅围领、铅衣、铅手套等防护物品。
4 术后护理
4.1 生命体征监测 上颈椎手术术中可能对脊髓的干扰引起的术后脊髓水肿或出后出血血肿压迫脊髓,而波及延髓,引起心跳、呼吸中枢功能障碍,因此要严密监测生命体征变化。①术后清醒后回病室,持续心电监护,每15~30 min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次,每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常,有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。重视患者的主诉,夜间加强巡视,警惕呼吸睡眠暂停综合征,当呼吸≤10次/min时及时唤醒患者;②注意切口有无渗血、出血及引流量,记录尿量评估出入量是否平衡,观察患者有无血容量不足早期征象,如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。本组术后生命体征均平稳。
4.2 引流管与切口护理 手术切口均放置1根引流管,位于后枕颈部,要物特别保持引流有效通畅。记录引流物量、颜色和性状,如血性引流液>100 ml/h、连续3 h提示有出血可能,引流量过少要考虑引流不畅,有可能出现血肿压迫脊髓,特别是有行减压的患者,均需立即报告医生;如引流物颜色为淡红色或洗肉水样,24 h引流>500 ml,应考虑有脑脊液漏。严密观察切口有无红肿、渗液、渗血,检查切口周围皮肤张力有无增高。
4.3 预防术后脊髓水肿 术后3 d内预防性静脉使用20%甘露醇250 ml,2次/d,甲基强的松龙80 mg,1次/d。同时观察患者四肢,检查感觉、活动、肌力,并与术前比较,如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生。
4.4 体位与支具固定护理 术后患者去枕平卧颈部沙袋制动。术后6 h协助轴向翻身,每1~2 h左右交替侧卧,必须保持头与躯干在一条直线上。术后第1天摇高床头10°~15°,平卧时垫3~4 cm薄枕,以保持颈椎正常前凸位。为保证内固定的可靠性提高植骨融合率,拆线后由专人为患者量身定做头颈支具,以确保头颈中立位不前屈不旋转。鼓励患者在支具保护下早期离床活动。护士教会患者家属正确的穿戴方法,穿戴支具时必须松紧合宜,以免皮肤破损。
4.5 并发症观察与护理 后路寰枢椎椎弓根钉棒固定融合手术时软组织损伤较大,技术难度大,常见并发症包括:①切口感染。术前严格准备皮肤,术中常规使用抗生素预防感染,保持切口敷料清洁干燥。更换敷料及引流器时注意无菌操作,注意体温、血常规和切口情况。保持床单位清洁干燥,给予高蛋白、高热量、丰富维生素食物以促进切口愈合。本组1例术后7 d出现切口红肿、渗液等感染征象,经换药、静脉应用抗生素术后21 d愈合;②脑脊液漏。一旦发现引流物颜色淡红色或洗肉水样,24 h引流量>500 ml,应考虑脑脊液漏。本组1例术后出现脑脊液漏经拔除引流管,加密缝合和局部压迫后治愈;③呼吸道感染。发生原因一是术中麻醉插管损伤呼吸道黏膜、使呼吸道分泌物明显增多,二是体位限制排痰不畅、进食时易发生呛咳,食物或水误入气道造成吸入性肺炎而致感染。医护人员于术前教会患者正确的深呼吸、有效咳嗽的方法,每天进行锻炼;术后3 d内常规超声雾化吸入,定时翻身拍背鼓励主动排痰;做好口腔护理,减少口咽部细菌进入呼吸道,有助于预防术后肺部并发症[4]。本组无一例发生呼吸道感染;④椎动脉损伤。多为术中安置螺钉时引起的损伤,除术中仔细操作外,术后需密切监测生命体征、切口引流量。本组未发生该并发症。
4.6 出院指导 寰枢椎椎弓根钉棒固定具有良好的生物力学稳定性,为保证内固定可靠以提高植骨融合率,术后3个月内行走时穿戴头颈支具固定,平卧时头颈两侧沙袋制动,避免颈部前屈、左右旋转等动作,以防内固定松动。术后1、3、6、12个月拍片定期复查,了解内固定物及寰枢椎融合情况。
参 考 文 献
[1] Richter M,Schmidt R,Claes L,et al.Posterior atlantoaxial fixation biomechanicalin vitrocomparision of six differenttechniques. Spine,2002, 27(16):1724 -1732.
[2] 吴增晖,尹庆水,马向阳,等.后路寰枢椎椎弓根钉板固定融治疗上颈椎不稳.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(10):591-593.
[3] An H S,Cotler J M.(美)脊柱内固定学.北京:中国医药科技出版社,2000:31.
[4] 王建荣,谷岩梅,马燕兰.肺与食管切除病人术后痰液性质对比研究.中华护理杂志,2004,39(3):170.
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