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[摘要] 目的：探讨在肱骨中下段骨折内固定术中避免桡神经医源性损伤的方法。方法：在肱骨中下段骨折行钢板螺丝钉内固定时，将桡神经内移，并固定于肌肉组织内。结果：临床60例肱骨中下段骨折患者，行桡神经移位后无桡神经损伤并发症。结论：桡神经移位为肱骨中下段骨折进行各种内固定及取出内固定提供更大的操作空间，减少桡神经损伤的发生。
[关键词] 内移桡神经；肱骨中下段骨折；内固定；医源性损伤
[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（a）-047-02
The radial nerve shift in lower paragraph of fracture fixation humerus application
YANG Longbiao1, ZHANG Dongfang1, QI Jianhua2, GUO Min3, LV Feng1
1.Department of Orthopeadic Surgery, Zibo Mining Group Limited Liability Company Central Hospital, Shandong Province, Zibo 255000, China; 2.Outpatient Department, Zibo Mining Group Limited Liability Company Central Hospital, Shandong Province, Zibo 255000, China; 3.Department of Internal Medicine, Zibo Mining Group Limited Liability Company Central Hospital Carried Sorting, Shandong Province, Zibo 255000, China
[Abstract] Objective: To investigate the method of the lower humerus fracture fixation to avoid iatrogenic radial nerve injury. Methods: In the lower humerus fractures in the plate fixation screws, it will be moved within the radial nerve, and fixed in the muscle tissue. Results: 60 patients with clinical lower humerus fractures in patients with radial nerve transfer line of no radial nerve injury complications. Conclusion: The radial nerve transfer to the lower humerus fracture fixation and retrieval of various internal fixation to provide more room for maneuver to reduce the incidence of radial nerve injury.
[Key words] The shift radial nerve; Humerus fractures in the lower segment; Internal fixation; Iatrogenic injury
桡神经起自臂丛后束，由颈5～8及胸1组成，桡神经在上臂位于肱骨的内侧，肱动脉的后面，肱三头肌长头的前面。桡神经和肱深动脉一同通过肱三头肌长头与内侧头之间，在肱三头肌外侧头覆盖下到达肱骨后方的桡神经沟内，并伴随着动脉在桡神经沟内一同向外下进行，在上臂下1/3桡神经穿过外侧肌间隔到肱骨外上髁前面[1]。桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处桡神经在肱骨骨折时最容易受到损伤，手术中的剥离及复位与固定也可能伤及桡神经，有报告肱骨干骨折桡神经损伤的发生率为11.8%[2]。在手术治疗肱骨干中下1/3骨折中如何尽量避免医源性桡神经损伤，笔者根据桡神经和肱骨中下段的解剖特点，改变桡神经走向，将桡神经内移于肌肉组织中进行保护，同时选择合适的内固定方法，避免了损伤桡神经的机会。本院临床2005年10月～2008年10月对60例肱骨中下段骨折患者，行桡神经移位后肱骨中下段骨折钢板内固定术，无桡神经损伤发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者，男39例，女21例。年龄20～56岁，平均35.7岁。开放性骨折8例，闭合性骨折52例。骨折部位：中1/3骨折24例，下1/3骨折36例。骨折类型：粉碎性骨折20例，螺旋型骨折16例，横行骨折10例，斜形骨折14例。均为新鲜骨折，术前均无合并桡神经损伤。固定材料：AO加压钢板或锁定钢板、螺丝钉。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉或全身麻醉，上臂前外侧入路切口[3]，在上臂肱二头肌外侧作纵行切口，切口长度根据手术需要决定。沿切口方向切开浅深筋膜，将肱二头肌及前臂外侧皮神经牵开，显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及在肱肌与肱桡肌之间找出桡神经，在肱二头肌长头和肱肌之间隙游离桡神经后，沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移，在保护支配桡神经血管的前提下松解远端，在术中分离桡神经要轻柔，要完整的保护其伴行的滋养血管。游离桡神经的长度要适当，一般在5～7 cm为宜，游离长了的神经容易出现缺血坏死，出现桡神经损伤的表现[4]。将桡神经埋入肱桡肌纤维中，缝合肌膜；对肱骨下1/3骨折在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经，将肱肌纤维分离4～5 cm，将神经埋入其中，缝合肌膜。然后行骨折内固定，手术结束，肱肌和肱桡肌自动复位，缝合创口。
1.3 术后处理
常规应用抗生素2 d。患者平卧位，手臂置于垫子上，抬高患肢，行上臂夹板或者三角巾悬吊辅助肢体支撑，固定术后第3天或伤肢疼痛明显减轻后，可在辅助下主动活动，术后4～6周开始部分功能锻炼，但防止做上臂旋转动作，6～10周完全功能锻炼。肩关节功能锻炼，可以主动活动，不强迫被动用力活动。拍摄正侧位X线片，用于记录骨折复位和固定，记录内植物的位置，并为评价骨折愈合进展提供基础。
2 结果
本组60例患者，术后均未发现有桡神经损伤，随访42例，骨折全部愈合。骨折愈合后，已取出内固定20例，术后均未发现有桡神经损伤。
3 讨论
3.1 桡神经原发性损伤
如果患者一开始就是闭合伤伴桡神经损伤，那么可能是神经的麻痹，而且并不一定需要早期探查。超过95%的神经损伤会自愈[5]，对患者可以进行随访和电生理检查。
3.2 桡神经医源性损伤常见原因
①手术切口过小：手术中骨折复位、放置内固定时为暴露手术视野，强力牵拉骨折周围软组织，或牵拉软组织时间过长，或术中牵拉器械的直接压迫。②手术不熟练：解剖入路不清，盲目反复的切割，过多的钝性分离软组织，对软组织破坏严重，广泛瘢痕形成，绞窄粘连神经。③术中意外：骨折复位后对肱骨钻孔时不小心钻头在肱骨上突然横向滑动伤及桡神经；或钢板螺钉固定后缝合线松止血带后用电刀止血过程中，不小心接触钢板，由于未对桡神经行移位保护，桡神经在钢板表面经过，钢板传导电流，导致神经损伤。④钢板放置于肱骨干外侧，没有分离保护桡神经，放置钢板时压断桡神经；或没有充分游离桡神经，而且跨越钢板走行，神经―钢板之间没有作软组织衬垫，紧贴于钢板表面，待骨折愈合后，上肢频繁的运行、肌肉收缩，致使桡神经在钢板上伸缩、滚动而受摩擦损伤；或骨折处大量的骨痂嵌压桡神经，或骨痂膨大致神经紧张，或骨痂恰在桡神经沟内，不平整的骨痂刺激致伤。⑤骨折复位欠佳，断端有间隙，破坏了桡神经沟的连续性和完整性，或错位的骨端顶压神经等均有损伤的可能。⑥止血带损伤：气囊止血带绑缚位置偏下，或连续使用的时间过长，均有可能导致桡神经损伤。
3.3 手术入路
笔者基本采用上臂前外侧入路，即采用三角肌后缘下1/3始向外下方到上臂中段外侧面，然后肱桡肌前缘向下切到肘关节的手术切口这样可使桡神经充分暴露游离，通过移位，保护于肌肉组织内，容易进行内固定操作。术后在手术记录中详细描述桡神经、内固定物和骨折间的关系，并绘手术示意图，以帮助自己或其他同行，在患者骨折愈合后取内固定物时，减少损伤桡神经机会。AO推荐的手术入路是后侧切口（Henry 1966）自上臂后侧中段向下至尺骨鹰嘴上方作正中纵切口，分开肱三头肌及腱膜，近端注意勿损伤穿过桡神经沟的桡神经。该切口只在病灶位于肱骨干后方，非经后方进路不能处理的病灶才选用。因该切口要通过肱三头肌长头与内侧头显露出尺神经与桡神经，解剖较复杂，副损伤的机会多，而且还要分开肱三头肌内侧头，影响肱三头肌内侧头功能，故临床应用较少。手术中须熟悉局部解剖，在分开肱三头肌长头与内侧头时，严格执行肌间隙分离，这样才能避免损伤行走在肱三头、肱肌二头肌之间的桡神经和尺神经。在作肱三头肌内侧头肌纤维纵行分开时，需直达骨膜下，并严格执行骨膜下分离，以免损伤桡神经和过多的损害肱三头肌的内侧头。
在骨折愈合后取内固定，由于手术瘢痕将桡神经与骨膜及周围组织粘连，解剖结构改变，取内固定时稍有不慎就可能导致桡神经损伤，在此类手术中发现桡神经往往紧贴钢板，并且由于瘢痕粘连致使桡神经分离较为困难，在取内固定的钢板与螺钉时，有损伤桡神经的可能，且损伤后术者往往并不知晓。只有在麻醉苏醒后才能发现。而在桡神经移位的患者中取出内固定就较为安全。
桡神经内移技术符合桡神经的解剖生理，充分游离并保护桡神经，使其无张力条件下内移，避免了术中损伤桡神经，又避免了术后骨痂嵌压，钢板对桡神经的卡压、摩擦而损伤桡神经，也消除了骨折愈合后取出钢板时因解剖不清而损伤桡神经的隐患，为肱骨中下段骨折进行各种内固定提供了更大的可操作空间，从而减少桡神经医源性损伤的发生。
[参考文献]
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:975.
[2]邵云潮,Paul Harwood,Martin RW Grotz,等.肱骨干骨折后桡神经麻痹的系统评价[J].中华骨科杂志,2005,25(10):577.
[3]危杰,刘�,主译.骨折治疗的AO原则[M]．2版.上海:上海科学技术出版社,2010:447.
[4]王杰.桡神经移位在肱骨干骨折治疗中的应用[J].西南军医,2010,12(5):891.
[5]Sarmiento A,horowitch A,Alboulafia A,et al.Functional bracing shaft-the basel experience[J].J Trauma,1990,35(2):226-232.
（收稿日期：2011-03-02）
