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[摘要] 目的：观察培哚普利联合比索洛尔对慢性心力衰竭（CHF）的临床疗效及血流动力学改变。方法：100例慢性心力衰竭患者经胸片、心电图、超声心动图等确诊，心功能NYHA分级，将其随机分为治疗组和对照组各50例，对照组采用强心利尿一般治疗；治疗组在一般治疗基础上加用培哚普利2～8 mg和比索洛尔1.25～10.00 mg，均为每天1次。培哚普利初始剂量为2 mg，收缩压不低于90mmHg加至4 mg，血压仍然高者，可加至8 mg；比索洛尔开始服用剂量为1.25 mg，逐渐增加剂量至患者能耐受之最大剂量且能长期维持治疗到本试验结束。定期门诊随访，长期坚持服药，随访时间为1年。观察两组治疗前后血流动力学变化及临床治疗效果，两组患者都经胸片、心电图以及进行超声心动图测量左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。结果：共有96例完成试验（治疗组、对照组各48例），治疗组总有效率为97.8%，对照组为72.9%，两组都使心力衰竭患者心室率较慢、心功能改善超声心电图对比左心室舒张末期内径缩小，左心室射血分数提高但治疗组优于对照组。结论：培哚普利联合比索洛尔能显著改善慢性心力衰竭CHF患者预后。
[关键词] β受体阻滞剂；血管紧张素转化酶抑制剂；心功能；慢性心力衰竭
[中图分类号] R972 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）04（a）-065-02
慢性心力衰竭（CHF）是指在静脉回流正常的情况下由于心肌收缩和（或）舒张功能障碍使心脏排血量绝对或相对低于组织代谢需要的综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[1]165-171。50多年来，对心力衰竭的发生发展及预后认识有了根本的改变：神经内分泌（交感神经和RASS系统）的过度激活将明显加重心肌损伤，心室重塑，促进心力衰竭进程。全面阻断这种神经内分泌改变是阻断这种恶性循环的关键。ACEI和β受体阻滞剂的充分利用可显著改善预后，这种以循证医学为基础的慢性心力衰竭指南起到了里程碑作用。本院应用ACEI和β受体阻滞剂（培哚普利联合比索洛尔）治疗CHF患者50例，临床疗效好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年1月～2009年6月在本院内科留医的100例CHF患者，住院前未接受过任何β受体阻滞剂和ACEI治疗，收缩压>100mmHg，心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA分级），所有患者均无慢性阻塞性疾病、严重肝肾功能不全者、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞、怀孕及哺乳期妇女。将其随机分为治疗和对照两组各50例，治疗组男32例，女18例；年龄46～81岁，平均58.1岁；其中冠心病14例，高血压性心脏病15例，扩张型心肌病9例，风湿性心脏瓣膜病8例，退行性瓣膜病4例；心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级30例，Ⅳ级8例。对照组男30例，女20例；年龄41～75岁，平均57.3岁；其中高血压性心脏病14例，冠心病13例，扩张型心肌病10例，风湿性心瓣膜病8例；退行性心脏瓣膜病5例；心功能Ⅱ级11例；Ⅲ级30例，Ⅳ级9例。两组患者在年龄、心室率、超声心动图方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 给药方法
对照组采用一般的强心、利尿、扩血管治疗。治疗组在此基础上加用培哚普利（商品名：雅施达）2～4 mg，血压过高者加至8 mg每天1次，急性心力衰竭患者待心力衰竭平稳后再加服比索洛尔（商品名：搏苏）初始剂量为1.25 mg，每天1次，根据患者可以耐受程度每1～2周增加一次剂量，每次1.25 mg，最大服用剂量10 mg，每天1次。治疗前和治疗满1年时进行常规体检及血糖、血脂、电解质、肝肾功能、超声心动图测量左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。
1.3 观察指标
治疗前和治疗满1年时进行：①心功能评估；②超声心动图测量左心室舒张内径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。治疗组中有2例患者在服用比索洛尔2.5 mg，每天1次时，心室率低于50/min退出观察，2例因激烈咳嗽不能耐受改为厄贝沙坦（商品名：安博维）150 mg继续观察。对照组因故退出2例，其余96例患者随访期限为1年，每隔1个月随访1次，随访内容包括药物临床疗效、心电图、超声心动图、不良反应等。
1.4 疗效判定标准
参照卫生部1993年制订的《心血管系统药物临床研究指导原则》评价。治疗效果分为，显效：发绀、水肿、两肺湿�音、端坐呼吸基本消失，治疗后心功能改善达到Ⅱ级或以上，无明显心力衰竭症状及体征者；有效：治疗后心功能改善达Ⅰ级且症状及体征有所减轻；无效：治疗后心功能无改善，甚至加重为无效，需反复住院。总有效为显效和有效之和。
1.5 统计学方法
运用SPSS 13.0统计软件处理数据，所有数据均采用均值、标准差t检验、χ２检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），而治疗组治疗后下降更为明显（Ｐ0.05），治疗后两组左心室射血分数（LVEF）均增加，但治疗组比对照组增加明显，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。详见表2。
2.3 不良反应
治疗组中有4例患者在增加比索洛尔剂量时出现心动过缓，心率大于50/min，将比索洛尔用量减少后好转；另外2例患者出现激烈咳嗽，改为厄贝沙坦后症状消失退出观察，1例发生低血压，经对症治疗并减量后好转；2例因服用比索洛尔2.5 mg，每天1次时心室率低于50/min退出本试验。对照组２例出现恶心、呕吐，到别处就医，退出观察。
3 讨论
随着我国人口的老龄化及心肌梗死患者生存率的提高，慢性心力衰竭患者的比例越来越高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用，故血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻制剂作为两大神经内分泌抑制剂在心力衰竭治疗中的地位越来越突出。目前认为心室重构和神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭发生发展的两大发病机制，神经内分泌过度激活是慢性心力衰竭发生发展的重要因素[2]。慢性心力衰竭的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，而且更为重要的是干预神经内分泌抑制心室重构，改善预后。因此慢性心力衰竭治疗已从强心、利尿、扩张血管的基础上进展为积极应用转换酶抑制剂，β-受体阻制剂在慢性心力衰竭治疗中目前已经占有重要的地位。CHF者常伴有交感神经兴奋性的增高，基础研究认为这种心肌或衰竭心脏早期的调节的代偿机制，增加了儿茶酚胺的浓度，而高浓度的儿茶酚胺具有直接的心肌毒性，并激活RAAS和加压素，使冠状动脉血流量减少，心肌耗氧量增加，加重CHF。因此，全面阻断这种神经内分泌改变，是阻断恶性循环的关键[3]。所以治疗CHF最有效的方法是阻断神经内分泌异常表达，改善和逆转心室重构。
ACEI可以阻断RAAS，有利于防止心室重构和心功能恶化。培哚普利是一种不含巯基的强效长效血管紧张素转化酶抑制剂，可以很好地抑制血管紧张素Ⅱ活性，阻断RAAS系统，从而使心脏前后负荷减轻，发挥降压作用，同时还可以抑制和逆转心脏的结构重构。比索洛尔是高度选择性β1受体阻滞剂，较美托洛尔选择性高，且由于谷/峰比值大于70%，因而作用平稳，因而选择比索洛尔来治疗心力衰竭不失为一种更好的选择。然而在全球都存在ACEI及β-受体阻制剂使用剂量不足的现象，已明确诊断为心力衰竭的患者中，只有不足一半的患者使用ACEI，并且使用剂量只是临床试验中靶剂量的25%～50%，β-受体阻制剂的使用更少。其原因主要是过分担心ACEI及β-受体阻制剂的副作用，如低血压和肾功能损害等。
由此可见，抑制心室重构，最大限度阻断RAAS和SNS过度激活是治疗慢性心力衰竭的关键，亦是阻止心力衰竭恶性循环的重要环节。本试验联合应用培哚普利和比索洛尔治疗各种不同病因引起的CHF患者，定期随访1年。通过分析不同观察指标结果后发现，两种药物联合应用可明显改善CHF患者的心功能和增加左室射血分数，笔者认为其作用机制为：①β-受体阻滞剂可以阻断交感神经系统的过度激活，阻断上述有害影响，还可明显提高运动耐量，降低死亡率，改善心力衰竭患者的预后[1]173-176。②ACEI能抑制RAAS系统对循环系统RAAS的抑制可达到扩张血管、抑制交感神经系统的作用，更重要的是对性质组织中RAAS的抑制，在改善和心室重塑中起关键的作用，抑制缓激肽的降解可使具血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用[4]。
慢性心力衰竭患者，包括NYHAⅠ级，无症状心力衰竭（LVEF 35%～40%）除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI及β-受体阻滞剂，且应无限日终生应用，治疗宜从小剂量起头，逐步递加至最大耐受或靶剂量，是治疗慢性心力衰竭的基石。对ACEI耐受良好或未用过ACEI者不必应用ARB，对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不耐受ACEI者，可以用ARB代替。
本试验表明，比索洛尔联合培哚普利联合比索洛尔治疗心力衰竭取得很好的临床效果，能显著改善心功能，提高左室射血分数，提高患者的生活质量，显著改善预后，值得在临床上推广运用。
[参考文献]
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.
[2]胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展[J].中国实用内科杂志,2000,20(1):6-8.
[3]胡大一,马长生.心脏病血实践2005�新进展与临床案例[M].北京:人民卫生出版社,2005:523.
[4]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:173-176.
[5]The CONSENSUS Trial Study Group.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure[J].N EnglJ Med,1987,316:1429.
（收稿日期：2011-01-13）
