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[摘要] 目的：探讨早期肝胆管结石行肝切除术的临床疗效。方法：对本院2006年1月～2009年12月收治的126例早期胆管结石患者行肝切除术治疗的临床资料进行分析总结。结果：本组术后并发症16例，切口感染4例，经引流、冲洗、换药、抗感染治疗后切口愈合；胆瘘4例，腹腔引流管引出胆汁，拔管延期，自行痊愈；肝切除断面局部积液6例，经B超引导下穿刺抽吸治愈；术后胆总管残余结石2例，术后3个月行EST治愈；本组患者无手术死亡。随访9个月～4年，平均随访2.6年，除1例患者术后2年肝胆管结石复发再次手术外，120例（95.2%）患者效果为优，5例（4.0%）为良。结论：肝切除术治疗早期肝胆管结石效果显著，具有临床推广价值。
[关键词] 肝胆管结石；肝切除；临床疗效
[中图分类号] R575.7 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-164-02
肝胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，其常合并肝外胆管结石，通常为以胆红素钙为主要成分的混合性结石[1]。肝内胆管结石是我国常见结石性胆管疾病，具有较高的发病率，患者多以农村青壮年为主[2]，病程长，严重影响患者的工作和生活，急诊时肝内、外胆管及肝脏甚至全身都有不同程度的病变，由此引起的严重并发症是良性胆管疾病死亡的重要原因。故肝胆管结石是难以诊治的结石疾病。本文对2006年1月～2009年12月本院收治的126例早期胆管结石患者行肝切除术治疗，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2009年12月本院收治的126例早期胆管结石患者，男54例，女72例；年龄17～53岁，平均35.5岁；平均发病时间3.2年；主要临床表现只有上腹隐痛不适21例，腹痛90例，发热32例，寒战45例，黄疸62例。
1.2 结石分布
126例患者术前经B超、CT、ERCP、MRCP及术中胆道镜显示：结石在左胆总管28例，左外叶结石17例，左外叶上段13例，左外叶下段22例，右后叶16例，右后叶下段19例，右前叶11例。
1.3 手术方法
左外叶切除20例，左外叶上段切除12例，左外叶下段切除20例，左半肝切除28例，右后叶切除16例，右后叶下段切除22例，右前叶部分切除11例。126例中术中同时行胆总管切开T管引流术82例，主要对象为右侧肝段切除及左半肝切除患者。
2 结果
本组术后并发症16例，切口感染4例，经引流、冲洗、换药、抗感染治疗后切口愈合；胆漏4例，腹腔引流管引出胆汁，拔管延期，自行痊愈；肝切除断面局部积液6例，经B超引导下穿刺抽吸治愈；术后胆总管残余结石2例，原因为术中挤压肝脏，使结石由肝内胆管挤入胆总管，术后3个月行EST治愈；本组患者无手术死亡。126例患者随访9个月~4年，平均随访2.6年。除1例患者术后3年肝胆管结石复发再次手术外，120例（95.2%）患者效果为优，5例（4.0%）为良。
3讨论
3.1 肝切除治疗肝胆管结石的病理依据
肝胆管结石是难以根治的疾病，多方式的综合治疗必不可少。肝内胆管结石治疗原则是根据不同病症进行合理的个体化治疗[3]。肝切除是治疗肝内胆管结石的最有效手段。肝胆管结石病理改变是胆管梗阻、胆管感染和肝实质病变，其临床病理特点是由于梗阻和感染等因素造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等，甚至肝硬化门静脉高压，并且晚期患者可导致胆管癌等，其治疗原则是取净结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流和防止复发，其中去除病灶，包括狭窄的胆管和萎缩的肝组织，是治疗的核心。因而采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄结石损毁的组织又能去除胆管癌的发病部位，效果良好。
3.2 肝切除术适应证
患者的肝储备功能和全身情况能耐受手术；节段性肝内胆管结石难以取尽[4]；肝段或肝叶胆管狭窄或结石，并难以清除结石及矫正胆管狭窄；合并有慢性胆源性肝脓肿，难以控制的胆管大出血、肝胆瘘等，保守治疗效果不佳；肝段或肝叶胆管梗阻明显纤维化、萎缩或毁损性改变，切除可减少结石的再发率；合并有胆管先天性疾病；怀疑或并发肝胆管癌 。
3.3 肝切除治疗肝内胆管结石的合理性
肝切除作为治疗肝内胆管结石主要方法，由于其选择肝解剖界面离断肝脏，避开了大血管及避免了胆管损伤，有效减少术中出血及术后胆瘘，减少复发率，具有良好效果。有研究表明[5-6]，“肝门上径路”肝切除术是根据肝内胆管病变范围和在肝脏表面的表现，切除该部分肝-胆组织后直达肝门顶部，通过肝管断端向胆总管和对侧肝管探查取石，手术创伤小、安全有效。术中应注意以下几点：①胆囊急性炎症期或合并门脉高压、肝门区静脉曲张时，手术当中要认真仔细，千万不要撕扯长拉解剖胆囊三角，应该用钝性来分离，并与电凝同时应用，电凝时要明确分辨组织，以防止胆管、血管在电凝时灼伤。②炎症粘连分离时要紧贴胆囊壁，这样第一可以避免损伤胆管，第二如果在操作当中不慎弄断胆囊动脉时，还有足够长的距离钳夹或上钛夹，以防动脉太短时血管回缩无法处理。③主要分离操作要在胆囊后三角进行，分离钳紧贴胆囊管后内壁，以其两外侧臂撑开分离，此法属钝性分离，不易导致损伤。在前三角分离是以钳尖分离，属锐性分离，容易损伤，而且术者会不自觉地采用“穿通”的动作，在胆囊管内侧穿一个空隙快速分离出胆囊管，这是非常危险的动作，可导致胆囊管、胆总管、胆囊动脉损伤。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症。另外，腹腔镜胆总管切开探查联合支架、经皮肝穿置管或内引流术。近年来，微创医生曾研究过几种弃用T管、胆总管一期缝合的方法：胆总管切开取石后内置支架引流，胆总管一期缝合1个月后经内镜取出支架。内置支架价格昂贵，且因须二次操作给患者带来创伤；胆道探查术后经皮穿刺置管引流创伤较大、并发症较多，且置管时间较长，较T管引流无明显优势；术后置内引流管由于存在引流管移位、阻塞或须二期经内镜取出，其临床价值及可行性有待进一步验证。综上，腹腔镜胆囊切除术应根据具体情况，审时度势，适时果断地中转开腹，必要时适当放宽中转剖腹适应证，是避免胆管损伤等严重并发症的明智之举，是确保患者生命健康的行为，也是对术者自己负责的表现，更是衡量一个腹腔镜手术医生是否成熟的标准。
3.4 并发症
肝切除术治疗肝胆管结石常见的并发症有切口感染、胆瘘、膈下感染、肝衰竭等，通过及时治疗护理，使其严重并发症较以往的统计资料明显降低。术前储备足够的肝糖原，维持正常的血红蛋白和血清蛋白水平，改善肝功能等，是降低术后并发症的前提。
总之，肝切除术治疗早期肝胆管结石效果显著，具有临床推广价值。
[参考文献]
[1]李庆怀,高静涛,曹嘉华.早期肝胆管结石的肝切除治疗[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(11):739-740.
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[3]马海,杨红春,周良.肝部分切除术治疗肝胆管结石116例[J].西部医学,2010,22(6):1017-1018.
[4]王辉德,吴传相,滕建华.肝胆管结石的肝切除手术体会[J].中外医学研究,2010,8(1):79.
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[6]赖佳明,梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J].肝胆外科杂志,2004,24(4):201-203.
（收稿日期：2010-12-28）
