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文章编号：1009-5519(2009)09-1429-01 中图分类号：R19 文献标识码：B 微创历来是外科手术的最高追求。腹腔镜手术正是迎合现代外科的微创要求应运而生，他不仅代表了外科将来的发展方向，而且在众多外科领域大有取代传统开放手术的趋势。由于泌尿生殖脏器位置的特殊性，以及腔镜器械的发展和操作技术的提高，腹腔镜手术近10余年来在泌尿外科取得了飞速发展，几乎涉及所有泌尿生殖脏器手术。其中肾上腺腺瘤切除、肾脏囊肿去顶术已经成为治疗金标准。所以，腹腔镜技术将成为当代泌尿外科医生所必须掌握的基本技术。但由于目前我国的泌尿外科腹腔镜发展水平不平衡，存在较大的地区差异。因此，加强泌尿外科腹腔镜技术的教学培训很是必要，可以使初学者少走弯路，更多的泌尿外科医生尽快地掌握腹腔镜相关技术，将微创新技术服务于更多的患者。我们根据10年来的泌尿外科腹腔镜的临床教学经验，谈谈体会。
1 重视理论学习
对没有泌尿外科腹腔镜操作经验的医生而言，无论开放手术做得多么娴熟。腹腔镜对其都是一个崭新的技术。通过自学及教员的讲解进行理论学习是必须的第一门课。在之前，应该通过观摩腹腔镜设备进行初步感性认识，对腹腔镜的摄像及显像系统、光源系统、气腹系统的基本工作原理及参数进行了解。再了解腹腔镜的基本操作器械、能源止血切割工具(超声刀、血管闭合系统等)及其他一些自制的特殊工具(例如扩张气囊、标本袋等)。有了初步的感性认识后，再进行相关的理论学习就会利于理解和融会贯通。
理论学习应该先以腹腔镜一些总论内容为切入点。一些基本原则应铭记学员的心中。(1)腹腔镜手术只是外科治疗的一项微创技术，不神秘也不是一门专门的科学，它只是改变了外科医生的手术观察和操作方式。(2)疾病的认识和治疗是随着科学发现和科技进步而日新月异。外科疾病的治疗应该严格遵循相关疾病的手术禁忌证和适应证，不应该去赶时髦，为做腹腔镜而全腹腔镜化。(3)永远没有最好的手术方法。外科医生应该立足用最小的代价最好地解除患者的病痛的最终目标，勇于探索和创新，寻找更好微创治疗方法，哪怕是一点创新。这些基本原则对新学员的方向指导非常重要。
通过系统讲解，让学员理解我们目前一般使用的腹腔镜摄像系统所产生的图像只是二维平面图像，和真正的实体有视觉上的差距，在术中有可能会发生辨认失误，同时要严格掌握专科相关疾病的手术禁忌证和适应证，对腹腔镜常见并发症如麻醉、气腹并发症以及与穿刺相关的损伤并发症的预防和处理必需做到心中有数。了解目前泌尿外科腹腔镜手术进展，哪些手术开展较为成功，哪些手术存在争议，如何对待。最后进入各论学习，具体讲解目前主要开展手术的术前准备、手术禁忌证和适应证、手术体位、术者位置、镜下解剖、手术主要步骤及常见并发症。在每个手术的讲解中，术中照片结合经过编辑的录像是非常重要的资料。这样学员可以在1周内获得泌尿外科腹腔镜手术较全面的认识。
2 必要的模拟训练
教学单位具备模拟训练操作箱的，可在进行理论授课的同时，指导初学者应用腹腔镜器械练习一些基本的操作和相互配合。常用的有镜下拾物、穿线、缝合打结等等。目的是通过反复的镜下操作强化使初学者逐步习惯镜下操作，并能精确定位。在实践中发现很多学员难以保持较长时间的兴趣。所以可以增加一些趣味性操作以提高学员的兴趣。同时以比赛、考核等方式促进学员多操作。教员在此学习阶段应多强化学员的刻苦、耐心及合作精神，批评浮躁、好高远的不良风气。特别对一些手巧但学习态度不端正的学员要正确引导。
3 现场手术演示及手术录像的反复观摩
现场手术演示是培训学员的最重要环节。学员在此过程可以完整观摩到一个直播手术进程。在手术演示现场，应该由一名经验丰富的教员对手术每一个步骤进行讲解，目的是让学员学习到的一些理论知识得到更深一步的强化。在手术的关键步骤，例如肾蒂血管的处理，直播的效果远胜于术后录像的反复观摩。术者的精彩表演往往会给学员留下终生难忘的记忆。在此学习阶段重点强化学员对腹腔镜手术的浓厚兴趣及手术关键步骤的领会学习。当然，由于临床收治患者的不可预见性。教学培训不可能给每期学员都全面地现场手术演示。教员应该以经过剪辑的手术录像为补充，同样仔细讲解手术每一个步骤，关键步骤可以进行回放。重点强化学员对镜下解剖结构及方位的认识，同时熟悉手术关键步骤及主要技巧的掌握。
4 由易到难的手术进程
动物模拟实验是建立学员信心、走向临床的重要步骤。学员在此阶段往往已经跃跃欲试。通常以小型猪为实验对象，每台手术配备一名教员进行具体指导，除无菌观念外，所有的手术原则均按照正规手术进行。穿刺通道及气腹系统的建立是动物实验的基本要求，一般学员能完成该要求即可，不鼓励进行更难的操作。待所有学员均完成基本要求后，可以让一些经验较丰富、动手能力较强的学员进行肾切除、膀胱切开等具体操作。实验结束后进行总结。回放肾囊肿去顶减压术等较简单手术录像，讲解与动物手术的异同，重点让学员领会如何建立后腹腔，如何进行镜下结构的辨认，如何去顺利进行泌尿外科腹腔镜的首次手术。一般建议学员由易到难的进行经验积累，先选择一些体形偏瘦的患者，由肾囊肿去顶减压术逐步过度到较复杂的功能重建手术。告诫学员做到：(1)由易到难，必要时开放；(2)保证随时可到达的教学资源；(3)胆大心细、谨慎操作。
总之，由于腹腔镜手术全过程的可视化，其教学培训具有比开放手术更好的有利条件。但是，如何扶初学者上路，降低学习曲线。减少医生学习给患者造成的并发症，是教学培训中心应该深入研究的课题。随着社会的发展及科技的进步，微创外科的培训肯定会得到越来越多的重视，更多更好教训方法和培训器材会让医生更快更安全地掌握微创新技术，而不是以患者的手术并发症为代价。
