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[关键词]颅骨缺损；脑积水；治疗体会 [中图分类号]R742.7 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)03(a)-140-01
颅骨缺损伴脑积水是颅脑损伤病人及术后常见的后遗症，主要治疗方法是外科手术治疗，而脑室-腹腔分流术及颅骨修补术是常用方法。单纯使用一种手术方法及分期手术虽能取得一定的治疗效果，但术后反应、并发症以及费用较多。
1 临床资料
我院自2001年初～2007年初共治疗了30例颅骨缺损合并脑积水的病人。均于I期手术修补颅骨缺损的同时行同侧脑室一腹腔分流术。该组病人男性24例，女性6例。年龄最大62岁，最小16岁，平均39.3岁。颅骨缺损的原因有：颅脑外伤20例，高血压病脑出血10例。颅骨缺损直径在3～12cm。均合并有不同程度的脑积水，并产生一定的临床症状。手术时间在3-6个月。多数在3―4个月内进行。
2 治疗方法
所有病人术前化验检查均无明显异常，并且无感染情况存在。术前常规行腰椎穿刺术，了解颅内压力，化验脑脊液情况。根据结果选择合适的分流管。穿刺点选在颅骨缺损侧。如作脑室前角穿刺，穿刺点在前额发际内中线旁2.5cm处；作脑室后角穿刺，穿刺点在枕外粗隆上5-6cm，中线旁3cm处：作脑室三角部穿刺，穿刺点在外耳道上方及后方各4cm处。修补材料均采用医用金属钛板。手术方法：手术均在全麻下进行，自颅骨缺损处原切口进入，依次分离头皮、颞肌及硬脑膜各层，注意不要分破假性硬脑膜，如果分破，要严密缝合。后还纳已塑型好的钛网材料并且固定。接着行同侧脑室穿刺术，并沿皮下放置相应压力的引流管引流到腹腔。此处要注意的是：①原切口接近脑室穿刺点时可牵开皮肤切口，在缺损骨缘外钻孔穿刺；如果原切口离穿刺点远的情况下要在同侧脑室穿刺点处另做一切口穿刺引流。②术中根据脑压的情况决定手术顺序。如果脑压不高，先行颅骨缺损修补术后再行脑室一腹腔分流术。如果压力过高，脑组织较膨出，骨瓣还纳相对较困难，要先行脑室一腹腔分流术，放出适当的脑脊液。达到骨瓣恰好放平为最好。目的一方面是骨瓣还纳容易，另一方面可减少死腔，避免术后皮瓣下积液和血肿等并发症的发生。③术中注意勿使分流管受压，并悬吊假性硬脑膜。④术后加压包扎。
3 结果
20例病人均于术后8d拆线，无感染情况出现，有2例病人出现少量皮下积液，经穿刺后加压包扎等处理后缓解。随访1年后，修补的颅骨无松动，复查头颅CT显示脑室系统明显缩小，其他临床症状也有明显的改善。
4 讨论
颅脑损伤后脑积水的发生率为1-3％～8.0％。多数学者认为颅脑损伤所致的脑脊液回流及吸收障碍是造成交通性脑积水的根本原因。由于去骨瓣减压，脑组织膨出明显，脑室系统的形态、结构和内部的压力发生改变，脑脊液在脑室系统内循环障碍，发生交通性脑积水。Czosnyka等研究也认为，开颅去骨瓣减压术虽然可降低颅内压，减少脑脊液的循环阻力，但长时间失去颅骨的保护，影响了原来的脑脊液动力循环系统，容易引起脑室扩大、脑积水，故建议尽早进行颅骨成形术。脑室内压力高于大气压，将脑组织向颅骨缺损处推移，而向外膨出的脑组织牵拉脑室壁向外，增加了脑室容量，加重脑积水。若脑脊液回流障碍较重，则形成高压性脑积水。此类脑积水均可归于交通性脑积水，均是脑室腹腔分流术的良好适应证。
我院以前对颅骨缺损伴脑积水常作分期手术，术后常遗有不同程度的如头痛、头昏、焦躁不安及忧虑、反应迟钝及注意力不集中等脑积水症状或颅骨缺损综合征。如颅骨修补术中常因脑积水致缺掼区脑膨隆明显使颅骨修补塑形不理想，术后常出现头痛等脑积水表现；先行脑室一腹腔分流术，再行颅骨修补术的分期手术常因脑脊液的过度引流致骨窗脑组织塌陷，修补后临床症状改善不明显，头颅CT及MRI检查示修补区硬膜下积液或硬膜外积液，常需手术暂时堵塞引流管，待脑组织膨隆后再作颅骨修补术。这样不仅造成患者手术次数增多。增加心理及经济负担，而且增加了患者痛苦。但我们在长期的临床工作当中发现有些病人可以两个手术一次性完成，同时同侧一期手术还避免了术中改变体位的麻烦，减少了感染的机会。我们认为联合手术治疗颅骨缺损伴脑积水是一种安全有效的方法。两种手术相互配合协调能减轻术后反应及手术次数，能显著减少其术后分流过度及硬膜下积液或血肿发生率，是更为理想有效的治疗策略。对减少分期手术或单一手术并发症有较好的指导意义。故颅骨缺损并脑积水患者同期手术疗效确切，颅骨塑型满意，脑积水改善，来见严重并发症，患者经济负担减轻，精神压力小，值得临床推广使用。
