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1 概述 下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常地聚集和凝结。是骨科的常见并发症,防治不得当可以发生严重的后遗症,如肢体坏死、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),甚至猝死。绝大多数DVT可以预防,发病后只要做到早期发现,规范化治疗多数可以收到良好的效果[1]。
2 流行病学
我国目前尚无完整的关于DVT的流行病学数据。吕厚山[2]报道人工关节置换术后DVT发生率达47.1%,翟振国[3]报道为30%-50%。这与欧美国家的报道相似,在美国,无预防措施的重大骨科手术(人工髋、膝关节置换术、髋部周围手术等)DVT发生率为32%～88% [4、5]。我们临床上之所以没有见到这么高比例的DVT患者,是因为其中大部分为没有症状的患者。根据美国OlmstedCounty,Minnesota的数据显示[6],美国每年有症状的DVT发生率为145/100,000,肺栓塞为66/100,000,深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万,因DVT而丧失的劳动力每年约200万,这充分说明,DVT的发病以及其造成的损失已达到了惊人的程度[7]。
3 DVT形成的原因和危险因素
早在1884年,Virchow就描述了DVT形成的病理学三要素:血管内膜损伤,血液滞缓和血液高凝[8],至今受到人们的普遍公认。骨科患者涉及创伤、手术、制动及长期卧床等多种因素,与这三要素密切相关。由于下肢静脉血流慢于上肢,一般DVT以下肢多见。且以左下肢多见,这主要是因为左髂总静脉汇入下腔静脉几乎成直角,跨腰骶生理突起被压向前方,另又被右髂总动脉压向后方,导致左侧下肢静脉前后受压后,血液回流慢于右侧[9]。
3.1 血管内膜损伤
血管内膜损伤后,膜下胶原蛋白暴露,可发挥强烈的促凝作用,促进血小板在裸露的内皮下胶原处黏附、聚集,导致血液凝固,血栓形成。对于骨科患者,有很多因素导致血管内膜的损伤。①创伤:骨科患者多数因车祸、重物砸伤或坠落等引起,这些高能量损伤将直接导致血管的挫伤,撕裂甚至离断。②手术:手术对于患者来说本身也是一种创伤,手术中由于骨折复位,软组织的牵拉,以及伤口过长时间的暴露均有可能损伤血管。③药物:骨科创伤患者受伤后大多数软组织肿胀,需甘露醇、七叶皂甙消肿活血,这些药物本身对血管内膜有一定程度的损伤[10]。④静脉操作:有部分患者需长期输液、反复穿刺以及静脉插管,这些操作直接导致血管内膜损伤。
3.2 血流滞缓
正常血流中由于血液成份比重的不同,红细胞和白细胞在血流的中轴流动构成轴流,其外是血小板,最外是一层血浆带构成边流。当血流减慢时血小板可进入边流,增加了血小板与内膜的接触机会和粘附于内膜的可能性。由于血流减慢,被激活的凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血所需的浓度,导致血栓形成[11]。骨科患者骨折后由于手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用,使肌肉暂时丧失了“肌泵”的收缩功能,加上患肢长时间处于制动体位,静脉回流减少、流速减慢,促进DVT了形成。
3.3 血液高凝
血液高凝是指血液中血小板和凝血因子增多,或纤维蛋白溶解系统的活性降低,血液较之正常状态下更容易凝聚。此状态常见于一些遗传病,如第V因子和凝血酶原的基因突变等。骨科患者在严重创伤、大手术后或术后失血较多的情况下,血液浓缩,血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多,其粘性增加,易于发生粘集形成血栓。另外,骨科患者为防止创伤出血而应用的凝血类药物,也会促进血液的高凝状态。
3.4 危险因素
除了以上的DVT三要素外,还有很多危险因素会促进DVT的发生。如患者伴有慢性心肺疾病,恶性肿瘤,严重感染,糖尿病、静脉曲张、小腿溃疡、既往血栓病史等,DVT的危险性会更大[12]。高龄(>50岁)、肥胖、吸烟、妊娠和口服避孕药与DVT的形成也有着密切关系[13]。长途旅行也是DVT形成的危险因素,据报道乘坐汽车、火车、飞机持续时间超过5小时以上者,静脉血栓形成机率增加5倍左右[14]。
4 围手术期DVT的预防、治疗和护理
骨科患者在围手术期间由于创伤、手术和术后的长期制动等多种综合因素,导致了围手术期DVT的高发生率。如术前采取积极的预防措施和相应的治疗护理,DVT的发生率将明显降低[15]。李进[16]报道了126例骨科大手术后的DVT发生率为37.3%,其中未采取预防措施的DVT发生率为66.67%,采取预防措施后DVT发生率为15.28%。
4.1 术前DVT的预防和护理
需行骨科大手术的患者如人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术,其DVT的发生率较高[17]。术前可以针对已经明确的危险因素进行有计划和针对性的术前教育。让患者大体上了解DVT的形成因素,预防方法,DVT发生后的症状,以及相应的治疗方法等。这种术前指导既能让患者对DVT有足够的认识,同时能减轻心理负担,还能激发患者的主观能动性,积极配合治疗。其次,还要教育患者注意生活上的一些DVT危险因素,如戒烟、戒酒,饮食上以低脂食品为主,多食维生素较高、高纤维素的新鲜蔬菜和水果,保持大、小便通畅等。
4.2 术中DVT的预防
手术中应避免粗暴操作,提高手术技巧,尽量缩短手术时间,避免止血带使用时间过长。术中彻底止血,保护手术野中的血管,避免血管内膜破坏后血栓形成。术中如失血过多,应给予输血和补足液体。对于DVT高危患者,尽量采用硬膜外麻醉[5]。
4.3 术后DVT的预防和护理
4.3.1 观察早期DVT症状
如患者主诉有下肢沉重、肿胀、关节屈伸时肌肉不适,则需警惕DVT的发生。术后巡视病人时要注意患肢皮肤颜色、皮温、周径,浅静脉是否怒张、肢体与正常侧相比是否明显增粗。如果发生以上这些情况,及时通知主管医师。如果患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状,动脉血氧分压下降,应考虑肺栓塞,应立即进行抢救并通知值班医生。
4.3.2 药物预防
预防DVT的抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢麦角胺等口服药和肝素、右旋糖苷,复方丹参液等注射液。此类抗凝药物存在着出血的副作用,临床上要注意观察患者是否有黑便,牙龈出血等症状。患者应用肝素时,还要注意定期监测凝血酶原时间。
4.3.3 物理预防
4.3.3.1 术后体位和功能锻炼
术后患者抬高双下肢20°～30°,上半身抬高15°,膝关节屈曲15°,这样的体位可以使髂静脉松弛,并有利于静脉回流。鼓励患者在床上尽早主动屈伸踝、膝和髋关节,利用肌肉的收缩作用挤压血管,促进静脉血液流动。如患者主动活动困难,可以由护士或家属进行由跟腱起至下而上的肌肉挤压运动,对小腿三头肌,股四头肌和大腿后侧肌群按摩,加速血液回流。
4.3.3.2 机械预防
目前有很多机械预防方法,包括小腿充气压力泵,关节持续被动活动仪器,分级压力长统袜,弹力绷带等,这些机械方式均能起到预防DVT形成的作用[1、18]。
4.3.4 其它注意事项
术后患者往往需静脉输液或穿刺,尽可能避免在患肢的同一静脉上反复多次穿刺,特别是大隐静脉。避免长时间静脉输液,连续输液尽量不超过48小时[18、19]。输注刺激性较强的药物时速度缓慢和充分稀释。
4.4 DVT形成后的治疗和护理
如怀疑患者DVT形成,在患者生命体征平稳的情况下,应尽快进行影像学检查以确定血栓的部位,大小。根据血栓情况评估其可能产生的危害,并制定治疗方案。
DVT形成后的主要治疗是抗凝,一旦客观检测确定诊断,应立即开始抗凝治疗。治疗分为药物治疗、溶栓治疗和手术治疗。药物治疗以抗血小板药和抗凝药为主,在药物治疗期间最主要的仍是观察患者是否有出血征象,如患者伤口的渗出量,外伤或手术区域有无血肿形成,患者有无贫血等。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓,促进受阻血管再通,不损害静脉瓣膜结构,因而成为DVT的常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶、纤维蛋白溶解酶、抗栓酶等。其中尿激酶是最常使用的溶栓剂。由于出血危险较大,骨科手术术后的病人应避免使用溶栓药。
手术治疗可以在较短的时间内解决取出血栓,通畅静脉。但由于取血栓手术本身对血管会造成一定适度的损伤,故手术治疗仅针对于巨大髂股静脉血栓导致肢体坏疽危险的患者,或存在药物抗凝或溶栓治疗禁忌的患者。对于一般的下肢血栓,外科治疗常植入静脉滤器即可。
5 出院后的指导
DVT形成后,需要长期的抗凝过程,首次发生的患者至少治疗6～12个月,对复发的患者建议无限期抗凝[20]。且DVT易导致下肢静脉曲张,小腿皮肤静脉溃疡等后遗症,如不及时防治可导致严重后果,所以,要高度重视病人的出院后指导。一般在不影响骨科疾病恢复的情况下,嘱患者进行积极主动的功能锻练,注意饮食结构;避免便秘,咳嗽等,这些会增加腹压影响下肢静脉回流;按时服用抗凝药物,定期复诊。
6 小结
DVT在骨科患者中的发生率较高,如没有得到及时诊治,将产生严重的后果。所以,在临床上,我们诊治和护理上要注意仔细观察、早期预防,及时治疗,整体护理。要有高度的责任心,加强相应的护理措施,以避免手术并发症和有效的恢复肢体功能,减轻疼痛,提高病人的生命质量,使病人尽快恢复健康。
参考文献
[1] 白金广、刘素萍.创伤或手术后下肢深静脉血栓11例分析.中国误诊学杂志.2007.7:836-837.
[2] 吕厚山、徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志.1999.19:155.
[3] 翟振国、王辰.手术后静脉血栓栓塞症的防治.中国实用外科杂志.2004.24:186-188.
[4]HardwickME.ColwellCWJr.AdvancesinDVTprophylaxisandmanagementinmajororthopaedicsurgery.SurgTechnolInt. 2004.12:265-8.
[5]AnayaDA.NathensAB.Thrombosisandcoagulation:deepveinthrombosisandpulmonaryembolismprophylaxis.SurgClinNorthAm. 2005.85:1163-77.ix-x.
[6]HainesST.Venousthromboembolism:pathophysiologyandclinicalpresentation.AmJHealthSystPharm. 2003.60:S3-5.
[7] 蔡莉莉、徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理进展.解放军护理杂志.2003.20:93-94.
[8]CarrollP.Deepvenousthrombosis:implicationsfororthopaedicnursing.OrthopNurs.1993.12:33-42.
[9]LudwigB、HanT、AmundsonD.PostthromboticsyndromecomplicatingacaseofMay-Thurnersyndromedespiteendovasculartherapy:casereportandreview.Chest.2006.129:1382-6.
[10]ZakariaelR,HuntCM,LiN,etal.Disparityinosmolarity-inducedvascularreactivity.JAmSocNephrol.2005.16:2931-40.
[11]VerhammeP,HoylaertsMF.Thepivotalroleoftheendotheliuminhaemostasisandthrombosis.ActaClinBelg.2006.61:213-9.
[12] 程凌燕、耿莉华.骨科围手术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理进展.护理研究.2004.18:2086-2088.
[13] 侯黎升、崔洪鹏.骨科患者静脉血栓疾病的预防.临床骨科杂志.2007.10:183-185.
[14] 王琳.旅行可加重深静脉血栓.国外医学护理学分册.1999.18:484.
[15]ElmanEE,KahnSR.Thepost-thromboticsyndromeafterupperextremitydeepvenousthrombosisinadults:asystematicreview.ThrombRes.2006.117:609-14.
[16] 李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析.现代医药卫生.2007.23:521-522.
[17] 邱贵兴、戴�戎、杨庆铭、裴福兴.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中国临床医生.2006.34:27.
[18] 郭银彩、于文利、王小霞.下肢骨骨折术后深静脉血栓形成原因分析和预防性护理对策.河南外科学杂志.2006.12:98.
[19] 刘丽、吐尔逊汗•乌拉孜、艾月琴.下肢深静脉栓塞患者围术期护理的探讨.新疆医学.2007.37:140-141.
[20] 张国强.骨科相关静脉血栓栓塞症的防治进展.海南医学.2007.18:148-150.
